Circoncisione

Circoncisione

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Circoncisione

  • sfondo
  • Indicazioni per la circoncisione
  • Valutazione prima della circoncisione
  • Esecuzione della circoncisione
  • Controindicazioni alla circoncisione
  • Complicazioni della circoncisione

Globalmente, si stima che il 39% dei maschi sia stato circonciso.[1]Ci sono circa 30.000 circoncisioni rituali eseguite in Inghilterra ogni anno.[2]Negli ultimi anni il numero di operazioni è sceso dall'80% a circa il 56% negli USA e simili cadute sono state registrate in Inghilterra e Irlanda del Nord.[3, 4]

sfondo

La circoncisione dei maschi comporta la rimozione della piega della pelle che copre il glande del glande. È stato eseguito 15.000 anni fa in Egitto e potrebbe essersi sviluppato indipendentemente tra culture diverse. Colombo scoprì che molti nativi del Nuovo Mondo erano circoncisi. Nel corso dei secoli, le culture hanno attribuito benefici alla circoncisione (inclusi, tra gli altri, l'igiene, il rito del passaggio alla virilità e all'identità culturale). Tuttavia, per un periodo di 20 anni è diventato più controverso e più scrutinato a causa dei potenziali rischi per il benessere del bambino. Si consiglia ai medici americani di fornire consulenza appropriata e scelta informata prima di intraprendere la circoncisione.[5]Un rigido divieto di circoncisione per ragioni non mediche è probabile che guidi la pratica clandestina, portando a un aumento delle complicazioni.[6]

Indicazioni per la circoncisione

La ragione più comune addotta per la circoncisione è quella di soddisfare i requisiti rituali / religiosi anche se viene sempre più eseguita per prevenire l'acquisizione dell'HIV in aree in cui tale malattia è diffusa, come l'Africa orientale e meridionale.[7]Rigorose ragioni mediche per la circoncisione includono:[8]

  • fimosi: quando il prepuzio distale non può essere ritratto sul glande, è noto come fimosi. Nei bambini in età prescolare non è insolito che ci siano aderenze sottili al glande.Questa fimosi fisiologica è abbastanza normale. All'età di 3 anni circa il 10% dei ragazzi non è in grado di ritrarre il prepuzio ma, per l'adolescenza, il 99% dei ragazzi raggiunge la retrazione. La fimosi grave è piuttosto rara nei bambini piccoli e può essere dimostrata sporgendosi dal prepuzio durante la minzione. Va ricordato che la circoncisione non è l'unica opzione e può essere eseguita anche la prepugioplastica (questo preserva il prepuzio). La fimosi acquisita si verifica a causa di:
    • Scarsa igiene
    • Balanite cronica.
    • Ripetizione forzata ripetitiva del prepuzio.
    La fimosi non ostruisce il flusso di urina, ma può portare a infezioni, parafimosi e interferenze con la normale attività sessuale.
  • parafimosi: questa è l'incapacità di tirare indietro il prepuzio dallo stato retratto sopra il glande. È un'emergenza urologica che può portare all'ischemia del glande se non trattata. Ciò può verificarsi, ad esempio, dopo la retrazione del prepuzio per la cateterizzazione. Se non può essere ridotto, può essere necessaria un'incisione dorsale, seguita dalla circoncisione elettricamente.
  • Balanite ricorrente: la balanite è un'infezione del glande (la posthite è un'infezione del prepuzio). Balanite e posthite rispondono agli antibiotici e ai bagni caldi. Entrambi possono essere causati da scarsa igiene.
  • Balanitis xerotica obliterante.

La circoncisione ha altri vantaggi e indicazioni suggeriti:

  • Infezione del tratto urinario ricorrente (UTI). Una meta-analisi americana ha riportato che i maschi non circoncisi avevano il 23,3% in più di probabilità di sviluppare un IVU nella loro vita rispetto ai maschi circoncisi.[9]Tuttavia, una revisione Cochrane raccomandava ulteriori ricerche prima che la circoncisione di routine potesse essere raccomandata per la prevenzione delle IVU in tutti i maschi.[10]Anche nei bambini con problemi renali complessi, come il reflusso vescico-vescicolare, la situazione è tutt'altro che chiara e le decisioni devono essere prese in base ai rischi e ai benefici per i singoli pazienti.[11]
  • Prevenzione del carcinoma del pene. Una meta-analisi britannica ha riportato un forte legame tra la circoncisione infantile e una riduzione del successivo sviluppo del carcinoma del pene invasivo. Questo è stato pensato per essere più marcato dove c'era una storia di fimosi. C'erano alcune prove che la circoncisione in età adulta era associata ad un aumentato rischio di carcinoma del pene invasivo. Non vi è stato alcun effetto sullo sviluppo del carcinoma del pene intraepiteliale quando la circoncisione è stata eseguita a qualsiasi età.
  • Riduzione del rischio di infezione a trasmissione sessuale (STI). Le prove indicano che la circoncisione riduce l'acquisizione di HIV del 53-60%, l'acquisizione di virus herpes simplex di tipo 2 del 28-34% e la prevalenza di papillomavirus umano del 32-35% negli uomini. La vaginosi batterica è stata ridotta del 40% e Trichomonas vaginalis l'infezione è stata ridotta del 48% nelle donne partner degli uomini circoncisi.[12]Tuttavia, il risultato di una meta-analisi degli studi della circoncisione di supporto basata sull'evidenza per la prevenzione della sifilide e di altre infezioni sessualmente trasmissibili era equivoco.[13]
  • Recentemente sono state pubblicate le linee guida dei Centri americani per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) che danno una visione molto più positiva dei benefici per la salute della circoncisione, stimolando ulteriori dibattiti nella stampa medica.[14]

Valutazione prima della circoncisione

La valutazione dovrebbe:

  • Stimare quanto dovrebbe essere rimosso il prepuzio.
  • Escludere ipospadia, epispadia, corda e altre condizioni pertinenti.

Nella fimosi, la circoncisione può essere evitata con la pulizia quotidiana (senza retrazione forzata) quando ciò non è complicato (assenza di ostruzione o dolore urinario). Lo steroide topico può essere usato per separare le aderenze tra il prepuzio e il glande (applicato ogni giorno per quattro settimane).

Esecuzione della circoncisione

Questo dovrebbe essere eseguito da una persona esperta che utilizza l'attrezzatura sterile corretta in un ambiente asettico.

Il pene deve essere anestetizzato con un blocco nervoso (anestesia locale o regionale) o con una crema anestetica.[15]Tuttavia, è stato segnalato gonfiore dopo l'uso di crema anestetica locale, causando la perdita di punti di riferimento anatomici.[16]

L'anestesia generale può anche essere utilizzata, in particolare negli adulti. Al paziente devono essere somministrati analgesici in seguito (paracetamolo o ibuprofene di solito o, con adulti, narcotici orali). Il pieno recupero richiede 4-6 settimane di completa astinenza sessuale con slip larghi e istruzioni per fare una doccia e lavarsi delicatamente intorno al sito dell'incisione.

Nei neonati vengono utilizzati vari dispositivi. Il morsetto Gomco® e il morsetto Mogen® sono utili nei lattanti ma non nei bambini (aumento del rischio di sanguinamento). La tecnica Plastibell® può essere utilizzata nei bambini fino a 10 kg. The Shang Ring® può essere utilizzato nei maschi di tutte le età, dai neonati agli adulti. Se usato nei bambini, è necessaria un'adeguata analgesia.[17]

Controindicazioni alla circoncisione

Piccolo pene, pene sepolto, ipospadia, cordo (curvatura del pene ventrale) senza ipospadia, deformità della cappa dorsale, tessuto del pene, epispadia, genitali ambigui e diatesi sanguinante (controindicazione relativa).

Complicazioni della circoncisione

C'è un più alto tasso di complicanze negli adolescenti e negli adulti rispetto ai neonati e ai bambini.[18]

Piccole complicazioni includono:

  • Emorragia.
  • Infezione locale
  • Stenosi delle carni
  • Fimosi secondaria (soprattutto nei bambini con ernia o idrocele di grandi dimensioni).
  • Adesioni o ponti cutanei che si uniscono all'albero del pene e al glande.

Le complicanze più gravi includono:

  • Setticemia.
  • Rimozione della fine del pene.
  • Rimozione di troppo prepuzio.
  • Fistola uretracutanea

Sono stati segnalati problemi con la funzione sessuale e un ampio studio belga ha riferito che gli uomini circoncisi avevano più dolore, disagio o sensazioni inusuali rispetto agli uomini non circoncisi.[19]

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Hargreave T; Circoncisione maschile: verso una pratica normativa dell'Organizzazione Mondiale della Sanità in contesti con risorse limitate. Asian J Androl. 2010 Sep12 (5): 628-38. doi: 10.1038 / aja.2010.59. Epub 2010 19 luglio.

  • Gestione delle condizioni del prepuzio; British Association of Pediatric Urologists (2013)

  1. Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, et al; Stima della prevalenza nazionale e globale della circoncisione maschile. Popul Health Metr. 2016, marzo 114: 4. doi: 10.1186 / s12963-016-0073-5. eCollection 2016.

  2. Atkin GK, Butler C, Broadhurst J, et al; Circoncisione rituale: non è più un problema per i servizi sanitari nelle isole britanniche. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Nov91 (8): 693-6. doi: 10.1308 / 003588409X12486167520957. Epub 2009, 25 settembre.

  3. Collier R; Indecisione circoncisione: la saga in corso della chirurgia più popolare al mondo. CMAJ. 2011 Nov 22183 (17): 1961-2. doi: 10.1503 / cmaj.109-4021. Epub 2011 17 ottobre.

  4. Groves H, Bailie A, McCallion W; Circoncisione dell'infanzia in Irlanda del Nord: un barometro dell'attuale pratica della chirurgia pediatrica generale. Ulster Med J. 2010 May79 (2): 80-1.

  5. Robinson JD, Ortega G, Carrol JA, et al; Circoncisione negli Stati Uniti: dove siamo? J Natl Med Assoc. 2012 settembre-ottobre104 (9-10): 455-8.

  6. Paranthaman K, Bagaria J, O'Moore E; La necessità di commissionare servizi di circoncisione per indicazioni non terapeutiche nel SSN: lezioni da un'indagine sugli incidenti a Oxford. J Sanità pubblica (Oxf). 2011 giugno33 (2): 280-3. doi: 10,1093 / pubmed / fdq053. Epub 2010 14 luglio.

  7. Circoncisione maschile; Organizzazione mondiale della sanità, UNAIDS, 2007

  8. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, et al; Prepara: fimosi, parafimosi e circoncisione. ScientificWorldJournal. 31 febbraio 2011: 289-301. doi: 10.1100 / tsw.2011.31.

  9. Morris BJ, Wiswell TE; Circoncisione e rischio di vita di infezione del tratto urinario: una revisione sistematica e meta-analisi. J Urol. 2012 28 nov. Pii: S0022-5347 (12) 05623-6. doi: 10.1016 / j.juro.2012.11.114.

  10. Jagannath VA, Fedorowicz Z, Sud V, et al; Circoncisione neonatale di routine per la prevenzione delle infezioni del tratto urinario durante l'infanzia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 1411: CD009129. doi: 10.1002 / 14651858.CD009129.pub2.

  11. Bader M, McCarthy L; Qual è l'efficacia della circoncisione nei ragazzi con anomalie del tratto urinario complesso? Pediatrico Nephrol. 2013 12 febbraio.

  12. Tobian AA, Gray RH, Quinn TC; Circoncisione maschile per la prevenzione dell'acquisizione e della trasmissione di infezioni sessualmente trasmesse: il caso della circoncisione neonatale. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Jan164 (1): 78-84. doi: 10.1001 / archpediatrics.2009.232.

  13. Van Howe RS; Infezioni sessualmente trasmesse e circoncisione maschile: una revisione sistematica e una meta-analisi. ISRN Urol. 2013 aprile 162013: 109846. doi: 10.1155 / 2013/109846. Stampa 2013.

  14. Circoncisione maschile; Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC)

  15. Brady-Fryer B, Wiebe N, Lander JA; Sollievo dal dolore per la circoncisione neonatale. Cochrane Database Syst Rev. 2004 18 ottobre (4): CD004217.

  16. Plank RM, Kubiak DW, Abdullahi RB, et al; Perdita di punti di riferimento anatomici con miscela eutettica di crema anestetica locale per la circoncisione neonatale maschile. J Pediatr Urol. 2013 Feb9 (1): e86-90. doi: 10.1016 / j.jpurol.2012.09.013. Epub 2012 24 ottobre.

  17. Wu X, Wang Y, Zheng J, et al; Un rapporto di 918 casi di circoncisione con l'anello Shang: confronto tra bambini e adulti. Urologia. 2013 Feb 25. pii: S0090-4295 (12) 01490-2. doi: 10.1016 / j.urology.2012.11.046.

  18. Weiss HA, Larke N, Halperin D, et al; Complicazioni della circoncisione in neonati, neonati e bambini: una revisione sistematica. BMC Urol. 2010 Feb 1610: 2. doi: 10.1186 / 1471-2490-10-2.

  19. Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, et al; La circoncisione maschile diminuisce la sensibilità del pene misurata in una grande coorte. BJU Int. 2013 Feb 4 doi: 10.1111 / j.1464-410X.2012.11761.x.

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