Complicazioni postoperatorie comuni
Chirurgia Generale

Complicazioni postoperatorie comuni

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Complicazioni postoperatorie comuni

  • Complicazioni generali postoperatorie
  • Febbre postoperatoria
  • Emorragia
  • Infezione
  • Guarigione delle ferite in disordine
  • Ernia incisionale
  • Lesione chirurgica
  • Complicanze respiratorie
  • tromboembolia
  • Problemi urinari comuni
  • Complicazioni della chirurgia intestinale
  • Prevenzione delle complicanze postoperatorie

Le complicanze postoperatorie possono essere generali o specifiche per il tipo di intervento chirurgico intrapreso e devono essere gestite tenendo conto della storia del paziente. Le comuni complicanze postoperatorie generali comprendono febbre postoperatoria, atelettasia, infezione della ferita, embolia e trombosi venosa profonda (TVP).

La più alta incidenza di complicanze postoperatorie è tra uno e tre giorni dopo l'operazione. Tuttavia, si verificano specifiche complicanze nei seguenti distinti modelli temporali: postoperatorio precoce, diversi giorni dopo l'operazione, per tutto il periodo postoperatorio e nel tardo periodo postoperatorio.1

Complicazioni generali postoperatorie

Immediato

  • Emorragia primaria (che inizia durante l'intervento chirurgico) o emorragia reazionaria (dopo l'aumento postoperatorio della pressione arteriosa) - sostituisce la perdita di sangue e può richiedere il ritorno al teatro per ri-esplorare la ferita.
  • Atelettasia basale: collasso polmonare minore.
  • Shock: perdita di sangue, infarto miocardico acuto, embolia polmonare o setticemia.
  • Bassa produzione di urina: sostituzione inadeguata del fluido intraoperatorio e postoperatorio.

presto

  • Dolore.
  • Confusione acuta: escludere disidratazione e sepsi. Può anche essere dovuto ad altre varie cause, tra cui dolore, disturbi del sonno, farmaci o disturbi metabolici.
  • Nausea e vomito: analgesia o anestetico; ileo paralitico.
  • Febbre (vedi 'Febbre postoperatoria', sotto).
  • Emorragia secondaria: spesso a causa di un'infezione.
  • Polmonite.
  • Ferita o anastomosi deiscenza.
  • TVP.
  • Ritenzione urinaria acuta.
  • Infezione del tratto urinario (UTI).
  • Infezione postoperatoria della ferita.
  • Piaghe da decubito.
  • Ostruzione intestinale dovuta a adesioni fibrinose.
  • Ileo paralitico.

in ritardo

  • Ostruzione intestinale dovuta ad aderenze fibrose.
  • Ernia incisionale.
  • Seno persistente
  • Ricorrenza della ragione per un intervento chirurgico - ad es. Malignità.
  • Formazione di cheloidi
  • Aspetto estetico - dipende da molti fattori (meglio discusso con il chirurgo).

Febbre postoperatoria2, 3

Giorni 0-2

  • Lieve febbre (temperatura <38 ° C) (comune):
    • Danno tissutale e necrosi nel sito operatorio.
    • Ematoma.
  • Febbre persistente (temperatura> 38 ° C):
    • Atelettasia: il polmone collassato può diventare secondariamente infetto.
    • Infezioni specifiche correlate all'intervento chirurgico - ad es. Infezioni delle vie biliari in seguito a chirurgia biliare, UTI dopo chirurgia urologica.
    • Trasfusione di sangue o reazione ai farmaci.

Giorni 3-5

  • Broncopolmonite.
  • Sepsi.
  • Infezione della ferita.
  • Infezione da flebo o flebite.
  • Formazione di ascessi - ad esempio, subfrenico o pelvico, a seconda dell'intervento chirurgico coinvolto.
  • TVP.

Dopo 5 giorni

  • Complicanze specifiche legate alla chirurgia - ad es., Rottura dell'anastomosi intestinale, formazione di fistole.
  • Dopo la prima settimana:
    • Infezione della ferita.
    • Siti distanti di infezione - ad es. UTI, infezione toracica.
    • TVP, embolia polmonare.

Emorragia4

  • Se sono stati trasfusi grandi volumi di sangue, l'emorragia può essere esacerbata dal consumo di coagulopatia. Può anche essere dovuto a anticoagulanti preoperatori o diatesi emorragica non riconosciuta.
  • Eseguire la schermata di coagulazione e il conteggio delle piastrine; garantire un buon accesso endovenoso (IV). Se c'è sanguinamento molto significativo ed è sicuro farlo, prendere in considerazione l'inserimento di un catetere venoso centrale (CVP). Dare protamina se è stata usata l'eparina. Ordinare il sangue incrociato. Se la schermata di coagulazione è anormale, somministrare plasma fresco congelato (FFP) o concentrati piastrinici. Prendi in considerazione la riesplorazione chirurgica in ogni momento.
  • L'emorragia postoperatoria tardiva si verifica alcuni giorni dopo l'intervento chirurgico ed è generalmente dovuta a vasi dannosi per l'infezione nel sito operatorio. Trattare l'infezione e prendere in considerazione la chirurgia esplorativa.

Infezione5

  • Le complicazioni infettive sono le cause principali della morbilità postoperatoria nella chirurgia addominale. L'incidenza postoperatoria è diminuita con l'avvento di antibiotici profilattici, ma gli organismi multi-resistenti presentano una sfida crescente.
  • Infezioni delle ferite: la forma più comune è l'infezione superficiale della ferita che si verifica entro la prima settimana, presentandosi come dolore localizzato, arrossamento e leggera scarica di solito causata da stafilococchi della pelle.
  • Cellulite e ascessi:
    • Di solito si verificano dopo un intervento chirurgico correlato all'intestino.
    • Il più presente entro la prima settimana, ma può essere visto fino alla terza settimana postoperatoria, anche dopo aver lasciato l'ospedale.
    • Presente con piressia e diffusione di cellulite o ascesso.
    • La cellulite è trattata con antibiotici.
    • L'ascesso richiede la rimozione della sutura e il sondaggio della ferita, ma un ascesso più profondo potrebbe richiedere una riesplorazione chirurgica. La ferita viene lasciata aperta in entrambi i casi per guarire secondo l'intenzione secondaria.
  • La cancrena del gas è rara e pericolosa per la vita.
  • Il seno avvolto è una complicazione tardiva infettiva da un ascesso cronico profondo che può verificarsi dopo una guarigione apparentemente normale. Di solito ha bisogno di riesplorazione per rimuovere suture o mesh non assorbibili, che è spesso la causa sottostante.

Guarigione delle ferite in disordine

La maggior parte delle ferite guarisce senza complicazioni e la guarigione non è compromessa negli anziani a meno che non vi siano specifici fattori avversi o complicanze. I fattori che possono influire sulla velocità di guarigione sono:6

  • Scarsa afflusso di sangue.
  • Eccesso di tensione della sutura.
  • Steroidi a lungo termine.
  • Terapia immunosoppressiva
  • Radioterapia.
  • Grave malattia reumatoide.
  • Malnutrizione e carenza di vitamine.

Ferita deiscenza

  • Ciò riguarda circa l'1% delle ferite da laparotomia mediana.
  • È una complicanza grave con una mortalità fino al 30%.
  • È dovuto al fallimento della tecnica di chiusura della ferita.
  • Di solito si verifica tra 7 e 10 giorni dopo l'intervento.
  • Spesso, è annunciato dalla scarica sierosa della ferita.
  • Si deve presumere che il difetto coinvolga l'intera ferita.
  • La gestione iniziale comprende analgesia da oppiacei, medicazione sterile sulla ferita, rianimazione fluida e ritorno anticipato al teatro per la ri-sutura in anestesia generale.

Ernia incisionale7

  • Ciò si verifica nel 10-15% delle ferite addominali, che di solito compaiono entro il primo anno ma possono essere ritardate fino a 15 anni dopo l'intervento.
  • I fattori di rischio includono obesità, distensione e scarso tono muscolare, infezione della ferita e uso multiplo dello stesso sito di incisione.
  • Si presenta come un rigonfiamento nella parete addominale vicino a una ferita precedente. Di solito è asintomatico, ma potrebbe esserci dolore, specialmente se si verifica uno strangolamento. Tende ad allargarsi nel tempo e diventare un fastidio.
  • Gestione: riparazione chirurgica in caso di dolore, strangolamento o fastidio. Si sta valutando l'uso di tecniche laparoscopiche e mesh biosintetiche.8, 9

Lesione chirurgica

  • In molti tipi di interventi chirurgici possono verificarsi danni tissutali inevitabili ai nervi, ad esempio danni al nervo facciale durante parotidectomia totale, impotenza a seguito di un intervento chirurgico alla prostata o danno ricorrente del nervo laringeo durante la tiroidectomia.
  • Vi è inoltre il rischio di lesioni durante l'anestesia generale e il trasporto e la manipolazione nel teatro. Questi includono lesioni dovute a cadute dal carrello, danni a ossa e articolazioni malate durante il posizionamento, paralisi dei nervi e ustioni alla diatermia.

Complicanze respiratorie

Le complicanze respiratorie si verificano dopo un intervento chirurgico maggiore, in particolare dopo anestesia generale e possono includere:

  • Atelettasia (collasso alveolare):
    • Questo è causato quando le vie aeree vengono ostruite, di solito dalle secrezioni bronchiali. La maggior parte dei casi è lieve e può passare inosservata.
    • I sintomi sono lenta ripresa da operazioni, colori scadenti, tachipnea lieve e tachicardia. Una presunta associazione tra atelettasia e febbre postoperatoria precoce non è stata supportata da studi recenti.
    • La prevenzione è mediante fisioterapia preoperatoria e postoperatoria.
    • Nei casi più gravi, può essere necessaria la ventilazione a pressione positiva.
  • Polmonite: richiede antibiotici e fisioterapia.
  • Polmonite da aspirazione:
    • Fino al 4,5% è stato segnalato negli adulti; più alto nei bambini.
    • Infiammazione sterile dei polmoni dall'inalazione di contenuti gastrici.
    • Presente con una storia di vomito o rigurgito con rapida insorgenza di dispnea e respiro sibilante. Un paziente non affamato sottoposto a chirurgia d'urgenza è particolarmente a rischio.
    • Può essere d'aiuto evitare questo con la tecnica di induzione per incidente e l'uso di antiacidi orali o metoclopramide.
    • La mortalità è quasi del 50% e richiede un trattamento urgente con aspirazione bronchiale, ventilazione a pressione positiva, antibiotici profilattici e steroidi IV.
  • Sindrome da distress respiratorio acuto:
    • Respiro rapido e superficiale, grave ipossiemia con crepitii sparsi ma senza tosse, dolori al petto o emottisi, comparsi 24-48 ore dopo l'intervento.
    • si verifica in molte condizioni in cui vi è insulto diretto o sistemico ai polmoni, ad esempio traumi multipli con shock.
    • La complicazione è rara e sono stati descritti vari metodi per predire i pazienti ad alto rischio.10
    • Richiede una terapia intensiva con ventilazione meccanica con pressione finale positiva.

Per ulteriori dettagli, consultare l'articolo sulle complicanze importanti dell'anestesia.

tromboembolia

La DVT e l'embolia polmonare sono le principali cause di complicanze e morte dopo l'intervento chirurgico.11, 12

  • Molti casi sono silenziosi ma presenti come gonfiore della gamba, tenerezza del muscolo del polpaccio e aumento del calore con dolore al polpaccio sulla dorsiflessione passiva del piede.
  • La diagnosi è per venografia o ecografia Doppler.

Embolia polmonare:

  • Classicamente si presenta con improvvisa dispnea e collasso cardiovascolare con dolore toracico pleurico, sfregamento pleurico ed emottisi. Tuttavia, gli emboli polmonari più piccoli sono più comuni e presenti con confusione, dispnea e dolore toracico.
  • La diagnosi è mediante scansione di ventilazione / perfusione e / o angiografia polmonare o CT dinamica.

Vedere articoli separati di trombosi venosa profonda e embolia polmonare.

Problemi urinari comuni

  • Ritenzione urinaria: si tratta di una complicanza postoperatoria immediata comune che può essere spesso trattata in modo conservativo con un'adeguata analgesia. In caso contrario, potrebbe essere necessaria la cateterizzazione, a seconda dei fattori chirurgici, del tipo di anestesia, delle comorbilità e delle politiche locali.13
  • UTI: questo è molto comune, specialmente nelle donne, e potrebbe non presentarsi con sintomi tipici. Trattare con antibiotici e un'adeguata assunzione di liquidi.
  • Danno renale acuto:
    • Questo può essere causato da antibiotici, ittero ostruttivo e chirurgia dell'aorta.
    • Spesso è dovuto a un episodio di ipotensione grave o prolungata.
    • Presenta una bassa produzione di urina con un'adeguata idratazione.
    • I casi lievi possono essere trattati con una restrizione di fluidi fino a quando la funzione tubulare non si ripristina. Tuttavia, è essenziale differenziarlo dalla lesione renale acuta pre-renale a causa di ipovolemia che richiede la reidratazione.
    • In casi gravi può essere necessaria emofiltrazione o dialisi mentre la funzione recupera gradualmente per settimane o mesi.
    • Uno studio ha trovato che i fattori predittivi di danno renale acuto includevano età avanzata, malattia del fegato, chirurgia ad alto rischio e malattia arteriosa periferica.14

Complicazioni della chirurgia intestinale

  • Ritorno ritardato della funzione:15
    • Interruzione temporanea della peristalsi: il paziente può lamentare nausea, anoressia e vomito e di solito compare con la reintroduzione di liquidi. Viene spesso descritto come ileo.
    • La forma estesa più prolungata con vomito e intolleranza all'assunzione orale è chiamata ostruzione adinamica e deve essere distinta dall'ostruzione meccanica. Coinvolge l'intestino crasso e viene solitamente descritto come pseudo-ostruzione. Viene diagnosticato dal clisma di bario istantaneo.
  • Ostruzione meccanica precoce: può essere causata da un'ansa attorcigliata o intrappolata di intestino o aderenze che si verificano approssimativamente una settimana dopo l'intervento chirurgico. Può depositarsi con aspirazione nasogastrica più liquidi IV o progredire e richiedere un intervento chirurgico.
  • Ostruzione meccanica tardiva: le adesioni possono organizzarsi e persistere, causando comunemente episodi isolati di ostruzione dell'intestino tenue mesi o anni dopo l'intervento. Tratta come per la prima forma.
  • Perdita o rottura anastomotica: piccole perdite sono comuni, causando piccoli ascessi localizzati con recupero ritardato della funzione intestinale. Viene spesso diagnosticato in ritardo nel periodo postoperatorio. Di solito si risolve con i liquidi IV e l'assunzione orale ritardata, ma potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.16
  • Grave rottura causa peritonite generalizzata e sepsi progressiva che necessitano di chirurgia per la toilette peritoneale e antibiotici. Un ascesso locale può svilupparsi in una fistola.

Prevenzione delle complicanze postoperatorie

Questo è un argomento enorme che non può essere affrontato in alcun dettaglio in questa sede. Tuttavia, alcuni principi di base sono i seguenti:

  • Chirurgia colorettale: gli interventi evidence-based associati a una riduzione delle complicanze includono:17
    • Controllo del peso.
    • Stato nutrizionale ottimale
    • Preparazione dell'intestino in casi selezionati (ad esempio, ileostomia a ciclo temporaneo) ma non di routine.
    • Correzione dell'anemia.
    • Correzione della perdita di sangue intraoperatoria.
    • Aspetti tecnici - ad es. Scelta dell'incisione, tecnica, drenaggio.
    • Analgesia postoperatoria adeguata.
    • L'uso profilattico degli antibiotici - l'efficacia degli antibiotici nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (SSI) è ben documentata, sebbene il dibattito continui sulla durata e sulla scelta.
    • Perdita anastomotica - ci sono pochi interventi provati. Una revisione Cochrane ha rilevato che un minor numero di fuoriuscite si è verificato con anastamosi graffata rispetto a quelle che sono state cucite a mano.
    • Ileo: tempi operativi più brevi e riduzione della perdita di sangue intraoperatoria sono associati a una minore incidenza di ileo.
  • TVP e embolia polmonare - vedi la sezione sulla prevenzione del tromboembolismo venoso.
  • Emorragia intraoperatoria: lo screening preoperatorio per le coagulopatie è importante. Vari metodi sono disponibili per il chirurgo moderno, inclusi strumenti meccanici, tecnologie basate sull'energia e agenti emostatici topici.18
  • Ritenzione urinaria: gli interventi variano a seconda della procedura, ma includono l'uso della cateterizzazione, il tempo ottimale di rimozione dei cateteri, il tipo di anestesia e il bilancio dei liquidi.18

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Linee guida sulla valutazione del rischio di sanguinamento prima dell'intervento chirurgico o di procedure invasive; British Committee for Standards in Hematology (2008)

  • Infezioni del sito chirurgico: prevenzione e trattamento; Linea guida clinica NICE (ottobre 2008, aggiornato a febbraio 2017)

  • Linee guida britanniche di consenso sulla terapia con fluidi per via endovenosa per pazienti chirurgici adulti; Associazione BAPEN per l'associazione di biochimica clinica dei chirurghi di Gran Bretagna e Irlanda

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