Valutazione preoperatoria - Esame e test
Chirurgia Generale

Valutazione preoperatoria - Esame e test

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Valutazione preoperatoria - Esame e test

  • Visita medica
  • indagini
  • Valutazione
  • Classificazione delle procedure chirurgiche per gravità - esempi

Ogni anno vengono eseguite più di tre milioni di operazioni. È prassi comune eseguire test di routine sui pazienti prima di andare a teatro. Le indagini comunemente usate sono discusse di seguito. (Un'anamnesi accurata dovrebbe essere stata presa inizialmente al fine di ottenere quante più informazioni possibili dal paziente prima che si verifichino esami o indagini).

Visita medica

Generale

Un esame generale dei sistemi dovrebbe identificare anomalie evidenti:

  • Sistema cardiovascolare - soffio cardiaco. Con l'eccezione della chirurgia d'urgenza, i pazienti devono essere emodinamicamente stabili e i loro segni vitali normali prima di iniziare l'anestesia.
  • Sistema respiratorio - suoni respiratori anormali.
  • Sistema gastrointestinale - masse addominali, cicatrici precedenti.
  • Sistema muscolo-scheletrico - malformazioni scheletriche come la cifoscoliosi.
  • Generale - infezione cutanea locale.

Valutazione delle vie aeree

Quanto facile o difficile sarà intubare un paziente dipende dai seguenti punti:

  • Sono obesi?
  • Hanno un collo corto e una bocca piccola?
  • In che misura possono aprire la bocca?
  • C'è un gonfiore dei tessuti molli nella parte posteriore della bocca o ci sono limitazioni nella flessione o estensione del collo?

indagini

Il medico dovrebbe chiedere se il risultato del test sta per alterare la gestione del paziente. Ordinare test non necessari non è né utile né conveniente.

Dopo aver esaminato le prove disponibili sul valore dei test preoperatori di routine in adulti sani o asintomatici, l'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza di cura (NICE) ha prodotto una guida sull'argomento.1 Copre test che vengono spesso eseguiti quando un paziente è in programma per un intervento chirurgico elettivo. Possono essere eseguiti da una varietà di professionisti della salute, in diverse impostazioni. Fornisce raccomandazioni sulle circostanze in cui i test devono essere eseguiti, non eseguiti o considerati. Se un determinato test è raccomandato può dipendere dai fattori di rischio del paziente o dalla gravità dell'operazione pianificata.

Esistono anche strumenti online che raccomandano quali test sono necessari per un singolo paziente, in base all'età, alle comorbidità e al tipo di procedura pianificata (vedi sotto Ulteriori letture e riferimenti, di seguito).

FBC

Questo dimostrerà l'anemia. Ciò aumenta il rischio di ipossia intraoperatoria o aumento del carico di lavoro cardiaco. Vi è anche un aumento del rischio di infarto miocardico o di eventi cerebrovascolari e di guarigione ritardata. È anche utile come misura di base dell'emoglobina se si prevede che l'operazione proposta causi una notevole perdita di sangue.

U & Es

Questo rileva la carenza renale sottostante e la possibilità di sviluppare insufficienza renale acuta dopo un intervento chirurgico maggiore. Può anche influenzare la scelta dei farmaci somministrati all'interno dell'anestetico.

test di funzionalità epatica

Il paziente ha una malnutrizione sottostante? Ciò potrebbe influire sulla capacità del paziente di guarire. C'è un problema di coagulazione?

Calcio

C'è un suggerimento di malignità sottostante? Livelli di calcio anormali possono avere un impatto sul ritmo cardiaco e quindi potrebbe essere necessario correggerli prima di qualsiasi intervento chirurgico.

coagulazione

La coagulazione e la funzione piastrinica sono rilevanti per i molti pazienti che assumono aspirina o warfarin; inoltre, per i pazienti con disturbi della coagulazione noti o in quelli con LFT alterata per qualsiasi motivo.

Raggruppa e salva (o tieni premuto)

Anticipando che potrebbe esserci un requisito per il sangue ma non di routine per questa procedura, il gruppo sanguigno del paziente viene identificato e trattenuto, in attesa di una possibile (successiva) richiesta di unità di sangue o prodotti sanguigni.

Cross-partita

È necessario prevedere un requisito per la trasfusione per evitare una domanda elevata / una risorsa non disponibile. Il chirurgo effettua una previsione (in unità di sangue) per la procedura. Quella cifra, tipizzata appositamente per quel paziente, viene trattenuta nella banca del sangue per 24 ore. La decisione sull'opportunità di incrociare il siero o di ordinare un gruppo e di salvare deve essere valutata in base allo stato ematologico corrente del paziente e alla perdita di sangue stimata.

Analisi delle urine

L'asta di livello o l'analisi delle urine è utile per rilevare il diabete non diagnosticato o l'infezione del tratto urinario. Può anche rilevare ematuria o perdita di proteine ​​anormali.

CXR

Le linee guida del Royal College of Radiology (disponibili come strumento online, per l'acquisto - "iRefer") forniscono indicazioni chiare per la CXR preoperatoriamente.2 Se non selezionato, CXR può contribuire poco alla gestione del paziente nella chirurgia di routine.3 Tuttavia, CXR può essere utilizzato per escludere infezioni e prevenire il ritardo dell'ultimo minuto in anestetico. È anche un aiuto per la diagnosi se il paziente ha una scarsa risposta all'anestesia generale. Può anche aiutare a pianificare la fisioterapia postoperatoria.

Un CXR deve essere richiesto dall'anestesista solo per la valutazione, o se ritengono che il paziente possa aver bisogno di essere ammesso all'UIT dopo l'intervento. Nei pazienti con artrite reumatoide, la maggior parte dei pazienti ha un certo grado di coinvolgimento.4 I risultati CXR hanno avuto scarsa influenza sulla gestione delle vie aeree. I pazienti con spondilite anchilosante possono avere una colonna vertebrale semi-fusa e l'anestesista dovrebbe tenerlo a mente quando si estende il collo del paziente durante l'intubazione.

I seguenti tipi di chirurgia richiedono un CXR se non sono già stati eseguiti come parte del work-up:

  • Chirurgia addominale, cardiaca e toracica e alcuni esofageo.
  • Tiroidectomia o chirurgia della testa e del collo.
  • Neurochirurgia - a causa della natura prolungata dell'anestesia e della necessità di ITU postoperatoria.
  • Chirurgia linfonodale.

Spirometria

I test spirometrici sono una buona misura della fisiologia polmonare e sono utili in pazienti con pattern ostruttivi o restrittivi della malattia.

ECG

Questo mostrerà qualsiasi ischemia o infarto miocardico silente. È anche una linea di base da confrontare con possibili eventi postoperatori. Dimostra anche aritmie.

Test delle cellule falciformi

È importante offrire un test preoperatorio per identificare il rischio prima dell'anestetico - chirurgico o dentistico. Questo è importante per i gruppi etnici che hanno una storia familiare di anemia falciforme omozigote o tratto falciforme, in particolare dove non esiste una precedente storia chirurgica.

I gruppi a rischio includono:

  • africano
  • caraibico
  • Mediterraneo orientale
  • Medio orientale
  • asiatico

È stato trovato anche nelle persone cipriote.

Una consulenza appropriata è importante, in modo che il paziente realizzi le implicazioni di risultati sia positivi che negativi e sia in grado di dare il consenso informato.

Test di gravidanza

La necessità di test dipende dal rischio per il feto dalla chirurgia e dall'anestesia. Questi rischi dovrebbero essere spiegati al paziente.

La donna dovrebbe essere chiesta in modo sensibile se c'è qualche possibilità di gravidanza. Se c'è qualche dubbio, un test dovrebbe essere fatto con il consenso della donna. Domande simili dovrebbero essere fatte prima di un CXR.

Valutazione

I voti dell'American Society of Anesthesiologists '(ASA)5

GradoStatoMortalità assoluta (%)
ioUn paziente normale e sano. Il processo per il quale viene eseguita l'operazione è localizzato e non causa alcun disturbo sistemico.0.1
IIMalattia sistemica lieve Tutti i pazienti di età superiore a 80 anni sono inseriti in questa categoria.0.2
IIIGrave malattia sistemica. Questo da qualsiasi causa che impone una definita limitazione funzionale sulla loro attività - ad esempio, malattia polmonare ostruttiva cronica.1.8
IVMalattia sistemica incapacitante che rappresenta una costante minaccia per la vita.7.8
VUn paziente moribondo difficilmente sopravvissuto a 24 ore con o senza intervento chirurgico.9.4

Le raccomandazioni su quali indagini preoperatorie sono necessarie sono basate sul grado ASA e sul livello di chirurgia o specialità; ci sono raccomandazioni speciali per la neurochirurgia e la chirurgia cardiaca. Vengono anche prese in considerazione eventuali comorbilità (ad es. Cardiovascolari, respiratorie o renali).

Ad esempio, la chirurgia di primo grado:

  • I bambini in forma (cioè <16 anni), che sono di grado I ASA, non richiedono alcun test preoperativo.
  • Adulti di grado 1 di ASA: considerare l'ECG se di età> 40 anni e U e E se di età> 60 anni.
  • Gli adulti ASA di grado 2 con malattia cardiovascolare richiedono un ECG. Considera anche:
    • CXR se di età> 40 anni.
    • FBC - qualsiasi età.
    • U & E - qualsiasi età.
    • Analisi delle urine.

Classificazione delle procedure chirurgiche per gravità - esempi1

Grado 1

  • Rilascio di intrappolamento del nervo periferico al polso.
  • Drenaggio dell'orecchio medio.
  • Estrazione di un dente.

Grado 2

  • Terapia elettroconvulsiva.
  • Asportazione parziale del seno.
  • Estrazione dell'obiettivo
  • Operazioni di emorroidi.
  • Evacuazione dei prodotti conservati del concepimento.

Livello 3

  • Tiroidectomia.
  • Operazione aperta sulla vescica.
  • Mastectomia totale
  • Riparazione vaginale o isterectomia.

Grado 4

  • Operazioni al polmone.
  • Asportazione del colon / stomaco / retto.
  • Trapianto renale.
  • Sostituzione totale dell'anca.

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Test preoperatori di routine per chirurgia elettiva; Linee guida NICE (aprile 2016)

  • Guida di consenso: pazienti e medici che prendono decisioni insieme; Consiglio medico generale

  • Amer cattivo; Progressi nella valutazione e gestione del rischio preoperatorio. Curr Probl Surg. 2012 gennaio49 (1): 11-40.

  • Linee guida ESC / ESA 2014 sulla chirurgia non cardiaca: valutazione e gestione cardiovascolare; European Society of Cardiology (Ago 2014)

  1. Test preoperatori per chirurgia elettiva; Linea guida clinica NICE (giugno 2003)

  2. Duncan K et al; CXR preoperatorio prima dell'intervento chirurgico elettivo, Royal College of Radiologists, 2008

  3. Joo HS, Wong J, Naik VN, et al; Il valore dello screening radiografico preoperatorio del torace: una revisione sistematica. Può J Anaesth. 2005 giugno-luglio52 (6): 568-74.

  4. Lopez-Olivo MA, Andrabi TR, Palla SL, et al; Radiografie del rachide cervicale in pazienti con artrite reumatoide in anestesia. J Clin Rheumatol. 2012 Mar18 (2): 61-6.

  5. Sistema di classificazione dello stato fisico ASA; Società americana di anestesisti

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