Pietre del tratto urinario Urolitiasi
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Pietre del tratto urinario Urolitiasi

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Pietre del tratto urinario

urolitiasi

  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • Visita medica
  • Diagnosi differenziale
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi
  • Prevenzione

I calcoli renali si formano quando l'urina è supersatura con sali e minerali come ossalato di calcio, struvite (fosfato di magnesio ammonio), acido urico e cistina.1Il 60-80% delle pietre contiene calcio.2Essi variano considerevolmente in termini di dimensioni, da piccole pietre simili a ghiaia a grandi calcoli staghorn. I calcoli possono rimanere nella posizione in cui si formano, o migrare lungo il tratto urinario, producendo sintomi lungo la strada. Gli studi suggeriscono che il fattore iniziale coinvolto nella formazione di una pietra può essere la presenza di nanobatteri che formano un guscio di fosfato di calcio.3, 4

L'altro fattore che porta alla produzione di pietre è la formazione delle placche di Randall. L'ossalato di calcio precipita nella membrana basale dei sottili anelli di Henle; questi alla fine si accumulano nello spazio subepiteliale delle papille renali, portando alla placca di Randall e infine a un calcolo.5

Calcoli alla vescica
I calcoli vescicali (calcoli) rappresentano circa il 5% delle pietre del tratto urinario e di solito si verificano a causa di corpi estranei, ostruzione o infezione.6La causa più comune di calcoli alla vescica è la stasi urinaria dovuta al fallimento nello svuotamento della vescica completamente durante la minzione, con la maggior parte dei casi che si verificano negli uomini con ostruzione del flusso vescicale.7Circa il 5% dei calcoli alla vescica si verifica nelle donne e di solito sono associati a corpi estranei quali suture, nastri o mesh sintetici e stasi urinaria, quindi i calcoli alla vescica devono sempre essere considerati nelle donne studiate per i sintomi della vescica irritabile o ricorrenti infezioni del tratto urinario.8

I pazienti con cateteri di Foley a permanenza sono anche ad alto rischio di sviluppare calcoli alla vescica e sembra esserci un'associazione significativa tra i calcoli alla vescica e la formazione di tumori alla vescica maligni in questi pazienti.

Epidemiologia2

  • Le pietre renali sono comuni, essendo presenti in qualche momento in una su dieci della popolazione, sebbene una proporzione significativa rimanga asintomatica.
  • L'incidenza annuale è di circa 1-2 casi di colica renale acuta (o colica ureterica) per 1.000 persone e il rischio medio nel corso della vita intorno al 5-10%.
  • Gli uomini sono più comunemente colpiti rispetto alle donne, con un rapporto maschi: femmine di 3: 1. La differenza tra i sessi viene gradualmente erosa. Si pensa che ciò sia dovuto a fattori associati allo stile di vita, come l'obesità e una dieta occidentale.
  • L'età massima per lo sviluppo di pietre è tra 30 e 50 e la ricorrenza è comune.

Fattori di rischio

Diversi fattori di rischio sono riconosciuti per aumentare il potenziale di un individuo suscettibile di sviluppare calcoli. Questi includono:

  • Anomalie anatomiche nei reni e / o nelle vie urinarie - ad es. Rene a ferro di cavallo, stenosi ureterale.
  • Storia familiare di pietre renali.
  • Ipertensione.
  • Gotta.
  • Iperparatiroidismo.
  • Immobilizzazione.
  • Disidratazione relativa
  • Disturbi metabolici che aumentano l'escrezione di soluti - ad esempio, acidosi metabolica cronica, ipercalciuria, iperuricosuria.
  • Carenza di citrato nelle urine.
  • Cistinuria (un aminoaciduria autosomica recessiva).
  • Farmaci - ad es. Diuretici come integratori di triamterene e calcio / vitamina D
  • Evento più comune nei climi caldi.
  • Aumento del rischio di calcoli nei gruppi socio-economici più elevati.
  • Contaminazione - come dimostrato da un'ondata di latte materno contaminato dalla melamina.9

Presentazione2

  • Molte pietre sono asintomatiche e scoperte durante le indagini per altre condizioni.
  • Le caratteristiche classiche della colica renale sono dolore acuto improvviso. Di solito è causato da calcoli renali, pelvi renale o uretere, causando dilatazione, stiramento e spasmo dell'uretere. Nella maggior parte dei casi non si trova alcuna causa:
    • Il dolore inizia nel lombo intorno al livello dell'angolo costovertebrale (ma a volte più in basso) e si sposta all'inguine, con tenerezza del lombo o dell'angolo renale, a volte con ematuria.
    • Se la pietra è alta e distende la capsula renale, il dolore sarà nel fianco, ma mentre si muove verso il basso il dolore si sposta anteriormente e verso il basso verso l'inguine.
    • Una pietra che si muove è spesso più dolorosa di una pietra statica.
    • Il dolore si irradia fino al testicolo, allo scroto, alle labbra o alla coscia anteriore.
    • Mentre il dolore delle coliche biliari o intestinali è intermittente, il dolore della colica renale è più costante ma spesso ci sono periodi di sollievo o solo un dolore sordo prima che ritorni. Il dolore può cambiare mentre la pietra si muove. Il paziente è spesso in grado di indicare il luogo del dolore massimo e questo ha una buona correlazione con il sito attuale della pietra.
  • Altri sintomi che possono essere presenti includono:
    • Rigori e febbre.
    • Disuria.
    • Ematuria.
    • Ritenzione urinaria.
    • Nausea e vomito.

Visita medica

  • Il paziente con una colica di qualsiasi tipo si contorce in agonia. Questo è in contrasto con il paziente con irritazione peritoneale che giace ancora.
  • Il paziente è apyrexiale nelle coliche renali non complicate (la piressia suggerisce un'infezione e la temperatura corporea è solitamente molto alta con pielonefrite).
  • L'esame dell'addome può talvolta rivelare la tenerezza sul lombo interessato. I suoni intestinali possono essere ridotti. Questo è comune con qualsiasi dolore severo.
  • Ci può essere dolore severo nel testicolo ma il testicolo non dovrebbe essere tenero.
  • La pressione del sangue potrebbe essere bassa.
  • L'esame addominale completo e approfondito è essenziale per verificare altre possibili diagnosi - ad esempio, appendicite acuta, gravidanza ectopica, aneurisma aortico.

Diagnosi differenziale10

Questo dipende dalla posizione del dolore e dalla presenza o assenza di piressia e include:

  • Colica biliare.
  • Dissezione di un aneurisma aortico: attenzione al paziente che presenta con le caratteristiche della colica renale per la prima volta oltre i 60 anni. Ciò può essere la dissezione dell'aneurisma aortico che porta alla rottura dell'aneurisma aortico.
  • Pyelonephritis: temperatura molto alta. È improbabile che il dolore si irradi all'inguine.
  • Pancreatite acuta.
  • Appendicite acuta.
  • Ulcera peptica perforata
  • Epididymo-orchite o torsione del testicolo: testicolo molto tenero.
  • Cause sinistre di mal di schiena: di solito tenero sulle vertebre.
  • Dipendenza da droghe: ci sono segnalazioni di persone con storie fittizie di colica renale, progettate per ottenere un'iniezione di petidina. Questi pazienti tendono ad essere offensivi quando offrono qualcosa di diverso dalla petidina.
  • La sindrome di Münchhausen.11

indagini

  • L'analisi di base dovrebbe includere:
    • Test delle urine per i globuli rossi (suggestivi di urolitiasi), globuli bianchi e nitriti (entrambi indicativi di infezione) e pH (pH superiore a 7 suggerisce organismi che scindono urea come Proteus spp. mentre un pH inferiore a 5 suggerisce pietre di acido urico).
    • Esemplari midstream di urina per microscopia (la piuria suggerisce infezione), cultura e sensibilità.
    • Sangue per FBC, CRP, funzionalità renale, elettroliti, calcio, fosfato e urato, creatinina.
    • Tempo di protrombina e rapporto normalizzato internazionale se l'intervento è pianificato.
  • La scansione TC non potenziata è ora la modalità di imaging prescelta e ha sostituito il pielogramma intravenoso (IVP).12La scansione ad ultrasuoni può essere utile per differenziare la radio-opaca da calcoli radioluminosi e per rilevare prove di ostruzione.
  • I normali raggi X del rene, dell'uretere e della vescica (KUB) sono utili per osservare il passaggio di pietre radio-opache (circa il 75% delle pietre sono di calcio e quindi saranno radio-opache).
  • Le linee guida dell'Associazione Europea di Urologia sulla urolitiasi raccomandano l'analisi della pietra per:
    • Tutti i primi formatori di pietre.
    • Tutti i pazienti con calcoli ricorrenti che sono in terapia farmacologica di prevenzione.
    • Pazienti che hanno avuto una recidiva precoce dopo completa liberazione dei sassi.
    • Recidiva tardiva dopo un lungo periodo senza pietra (la composizione della pietra può cambiare).
    Incoraggia il paziente a cercare di afferrare la pietra per l'analisi. Questo può significare urinare attraverso un colino da tè, una carta da filtro come un filtro per il caffè o una garza.

Gestione2

La gestione iniziale può essere eseguita in regime di ricovero o in regime ambulatoriale urgente, solitamente in base alla facilità con cui il dolore può essere controllato.

Indicazioni per l'ammissione in ospedale

  • Febbre.
  • Rene solitario
  • Rene noto non funzionante.
  • Sollievo dal dolore inadeguato o dolore persistente.
  • Incapacità di assumere liquidi adeguati a causa di nausea e vomito.
  • Anuria.
  • Gravidanza.
  • Scarsa assistenza sociale.
  • Incapacità di organizzare un follow-up urgente del dipartimento ambulatoriale.
  • Le persone di età superiore ai 60 anni devono essere ricoverate in caso di dubbi sulla condizione clinica o sulla certezza diagnostica (un aneurisma aortico che cola può presentarsi con sintomi identici).

Indicazione per un appuntamento ambulatoriale urgente

  • Il dolore è stato alleviato.
  • Il paziente è in grado di bere grandi volumi di liquidi.
  • Circostanze sociali adeguate
  • Nessuna complicazione evidente.

Gestione iniziale della presentazione acuta13

  • I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), solitamente sotto forma di diclofenac IM o PR, dovrebbero essere offerti in prima linea per il sollievo dal dolore severo della colica renale. I FANS sono più efficaci degli oppioidi per questa indicazione e hanno meno tendenza a causare nausea. Tuttavia, se è necessaria la morfina per via parenterale nel dolore severo alle coliche renali, questo funziona rapidamente e può fornire sollievo dal dolore nel tempo impiegato per un FANS per funzionare. Se sono necessari oppioidi, una revisione di Cochrane ha concluso che non dovrebbe essere la petidina.14
  • Fornire antiemetici e terapia di reidratazione se necessario.
  • La maggior parte delle pietre passerà spontaneamente ma potrebbe richiedere 1-3 settimane; i pazienti che non hanno superato una pietra o che hanno sintomi continui dovrebbero avere il progresso della pietra monitorata ad intervalli minimi settimanali per valutare la progressione della pietra.
  • La gestione conservativa può essere continuata per un massimo di tre settimane a meno che il paziente non sia in grado di gestire il dolore o se sviluppa segni di infezione o ostruzione.
  • La terapia espulsiva medica può essere utilizzata per facilitare il passaggio della pietra. È utile nei casi in cui non vi è alcuna ragione ovvia per la rimozione chirurgica immediata. Sono indicati i bloccanti dei canali del calcio (ad es. Nifedipina) o gli alfa-bloccanti (ad esempio la tamsulosina). Un corticosteroide come il prednisolone viene occasionalmente aggiunto quando viene usato un alfa-bloccante, ma non deve essere somministrato in monoterapia.15

Gestione dei pazienti a casa2

  • Tutti i pazienti gestiti a casa dovrebbero bere molti liquidi e, se possibile, svuotare l'urina in un contenitore o attraverso un colino da tè o una garza per catturare qualsiasi calcolo identificabile.
  • Analgesia: il paracetamolo è sicuro ed efficace per il dolore da lieve a moderato; la codeina può essere aggiunta se è necessario un maggiore sollievo dal dolore. Il paracetamolo e la codeina devono essere prescritti separatamente in modo da poter essere titolati individualmente.
  • Ai pazienti gestiti a domicilio dovrebbe essere offerta un'inchiesta accelerata avviata dall'ospedale al ricevimento di una lettera o di un'e-mail compilata dal medico di famiglia.
  • I pazienti dovrebbero idealmente ricevere un appuntamento per la radiologia entro sette giorni dall'inizio dei sintomi.
  • Un appuntamento ambulatoriale urologico urgente dovrebbe essere organizzato entro una settimana se l'imaging renale mostra un problema che richiede un intervento.

Chirurgico16

  • Circa 1 su 5 pietre non passeranno spontaneamente e richiederà una qualche forma di intervento.
  • Se l'uretere è bloccato o potrebbe potenzialmente bloccarsi (ad esempio, quando una pietra più grande si frammenterà seguendo altre forme di terapia), uno stent JJ ​​viene solitamente inserito utilizzando un cistoscopio. È un tubo cavo sottile con entrambe le estremità arrotolate (treccia). Viene anche usato come misura di tenuta temporanea, in quanto impedisce all'uretere di contrarsi e quindi riduce il dolore, acquistando tempo fino a quando può essere intrapresa una misura più definitiva.
  • Le procedure per rimuovere le pietre includono:2
    • Litotrissia extracorporea ad onde d'urto (ESWL) - Le onde d'urto sono dirette sulla pietra per separarla. Le particelle di pietra poi passeranno spontaneamente.
    • Nefrolitotomia percutanea (PCNL) - utilizzato per pietre di grandi dimensioni (> 2 cm), calcoli staghorn e anche pietre di cistina. Le pietre vengono rimosse al momento della procedura utilizzando un nefroscopio.
    • Ureteroscopia - questo comporta l'uso del laser per rompere la pietra e ha un eccellente tasso di successo nelle mani esperte.
    • Chirurgia a cielo aperto - raramente necessaria e di solito riservata a casi complicati o per coloro in cui tutti i precedenti non hanno avuto successo - ad esempio, più pietre.
  • Sono disponibili diverse opzioni per il trattamento dei calcoli alla vescica. L'approccio percutaneo ha una morbilità inferiore, con risultati simili alla chirurgia transuretrale mentre l'ESWL ha il più basso tasso di eliminazione dei calcoli vescicali ed è riservato ai pazienti ad alto rischio chirurgico.7

complicazioni17

  • Il blocco completo del flusso urinario da un rene riduce la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e, se persiste per più di 48 ore, può causare danni renali irreversibili.
  • Se le pietre ureterali causano sintomi dopo quattro settimane, c'è un rischio del 20% di complicanze, incluso il deterioramento della funzionalità renale, sepsi e stenosi uretrerica.
  • L'infezione può essere pericolosa per la vita.
  • L'ostruzione persistente predispone alla pielonefrite.

Prognosi2

  • La maggior parte dei calcoli renali sintomatici sono piccoli (meno di 5 mm di diametro) e passano spontaneamente.
  • Le pietre di diametro inferiore a 5 mm passano spontaneamente fino all'80% delle persone.
  • Le pietre tra 5 mm e 10 mm di diametro passano spontaneamente in circa il 50% delle persone.
  • Pietre più grandi di 1 cm di diametro di solito richiedono un intervento (è necessario un intervento urgente se è presente un'ostruzione completa o un'infezione).
  • Due terzi delle pietre che passano spontaneamente lo faranno entro quattro settimane dall'inizio dei sintomi.
  • Una pietra che non è passata entro 1-2 mesi è improbabile che passi spontaneamente.
  • Le seguenti caratteristiche predispongono alla formazione di calcoli ricorrenti:
    • Primo attacco prima dei 25 anni.
    • Rene funzionante singolo.
    • Una malattia che predispone alla formazione di calcoli.
    • Anomalie del tratto renale.

Prevenzione2

La ricorrenza di calcoli renali è comune e pertanto i pazienti che hanno avuto una pietra renale dovrebbero essere consigliati di adattarsi e adottare diverse misure di stile di vita che aiuteranno a prevenire o ritardare la recidiva:

  • Aumentare l'assunzione di liquidi per mantenere la produzione di urina a 2-3 litri al giorno.
  • Ridurre l'assunzione di sale.
  • Ridurre la quantità di carne e proteine ​​animali consumate.
  • Ridurre l'assunzione di ossalato (cibi ricchi di ossalato includono cioccolato, rabarbaro, noci) e alimenti ricchi di urati (es. Frattaglie e certi pesci).
  • Bere succo di mirtillo normale: aumenta l'escrezione di citrato e riduce l'escrezione di ossalato e fosfato.
  • Mantenere l'assunzione di calcio a livelli normali (riducendo l'assunzione aumenta l'escrezione di ossalato di calcio).
  • A seconda della composizione della pietra, a volte vengono somministrati farmaci per prevenire l'ulteriore formazione di calcoli - ad esempio, diuretici tiazidici (per calcoli di calcio), allopurinolo (per i calcoli di acido urico) e citrato di calcio (per i calcoli di ossalato).

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Ulteriori letture e riferimenti

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