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ginecomastia

  • Epidemiologia
  • fisiopatologia
  • Cause della ginecomastia
  • Approccio a un paziente che si presenta con ginecomastia
  • indagini
  • Ginecomastia e carcinoma mammario maschile
  • Gestione
  • Prognosi

La ginecomastia è un ingrossamento del tessuto mammario maschile. Gynae significa 'donna' e mastos significa "seno" in greco. Può essere definita come la presenza di> 2 cm di palpabile, ditta, ghiandola subareolare e tessuto mammario duttale.1

Può verificarsi in qualsiasi momento e ci sono un certo numero di cause, alcune fisiologiche e altre patologiche. Le cause patologiche comportano uno squilibrio tra l'attività degli androgeni e degli estrogeni: il primo è diminuito rispetto al secondo.

Epidemiologia

  • La ginecomastia è comune e si pensa che sia presente in almeno un terzo degli uomini nel corso della loro vita.2
  • La prevalenza della ginecomastia asintomatica è riportata tra il 60-90% dei neonati, il 50-60% degli adolescenti e il 70% negli uomini di età compresa tra 50 e 69 anni.3
  • Il cancro al seno viene rilevato solo nell'1% dei casi di ingrossamento del seno maschile.

fisiopatologia5

L'estrogeno stimola la crescita del tessuto mammario mentre gli androgeni lo inibiscono. Il fattore importante è il rapporto tra gli androgeni attivi e gli estrogeni. Il rapporto può essere alterato a causa della ridotta produzione / azione di testosterone o di una maggiore produzione / azione estrogenica o di entrambi. Pertanto, potrebbe essere causato da:

  • Condizioni che causano livelli di estrogeni elevati.
  • Condizioni che causano bassi livelli di testosterone.
  • Condizioni che influenzano i livelli di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), poiché influisce sul testosterone libero: bilancio degli estrogeni.
  • Condizioni che causano la resistenza agli androgeni.
  • Condizioni che causano un aumento della conversione di androgeni in estrogeni. L'aromatasi è uno degli enzimi del citocromo P450 ed è coinvolto nell'aromatizzazione degli androgeni in estrogeni - ad esempio, il cambiamento di androstenedione in estrone e testosterone in estradiolo. Questo enzima si trova in molti tessuti - ad es. Cervello, tessuto adiposo, vasi sanguigni e gonadi. Il tessuto adiposo migliorato, come nell'obesità, fornisce un aumento dei livelli dell'enzima e, quindi, un aumento della produzione di estrogeni che porta alla ginecomastia.

Una volta che questo rapporto diminuisce, il tessuto mammario viene stimolato a crescere. Questo porta alla proliferazione dei dotti mammari e dello stroma fibroblastico. Se lo stimolo alla proliferazione continua, i dotti e lo stroma fibroblastico vengono sostituiti da fibrosi e la ginecomastia diventa ben consolidata e irreversibile.

Cause della ginecomastia1, 6

Fisiologico

  • Neonato. Questo è il risultato degli estrogeni materni e la ginecomastia si risolve dopo alcune settimane.
  • Adolescenza. Questo è comune intorno ai 14 anni, può essere unilaterale e può essere tenero. Si risolve spontaneamente entro uno o due anni. Può essere dovuto al picco di testosterone relativamente ritardato in relazione agli estrogeni alla pubertà, oa causa di un temporaneo aumento dell'attività dell'aromatasi.
  • Aumento dell'età - associato a bassi livelli di testosterone.

Patologico

  • Mancanza di testosterone:
    • Assenza congenita di testicoli Ci sono livelli assenti di testosterone con livelli normali di estradiolo e pazienti con grave ginecomastia
    • Resistenza agli androgeni
    • La sindrome di Klinefelter (sindrome di XXY). Associata alla ginecomastia nell'80% dei casi. Gli uomini con la sindrome di Klinefelter hanno un aumentato rischio di cancro al seno e questo deve essere considerato (il rischio è aumentato fino a 20 volte quello di altri pazienti con ginecomastia).
    • Orchite virale
    • Trauma.
    • Castrazione.
    • Malattia renale e dialisi.
  • Aumento dei livelli di estrogeni:
    • Tumori testicolari (es. Il tumore cellulare di Leydig) che secernono l'estradiolo.
    • Ermafroditismo.
    • Neoplasie che producono gonadotropina corionica umana (hCG) - es. Polmone: l'hCG stimola le cellule di Leydig per espellere l'estradiolo. Inoltre, carcinomi gastrici, carcinomi a cellule renali ed epatomi.
    • Tumori surrenali: questi possono rilasciare estrogeni.
    • Iperplasia surrenale congenita (alti androgeni ed estrogeni).
    • Malattia epatica o cirrosi. Nella malattia del fegato vi è un'aumentata produzione di androstenedione da parte delle ghiandole surrenali, una maggiore aromatizzazione dell'androstenedione agli estrogeni, una perdita di clearance degli androgeni surrenali da parte del fegato e un aumento dell'SHBG, con conseguente ginecomastia.
    • Sindrome da malnutrizione e re-alimentazione.
    • Ipertiroidismo.
    • Obesità.
    • Stress estremo
    • Sindrome da eccesso di aromatasi. La mutazione del gene aromatasi causa livelli di estrogeni in eccesso, ginecomastia prepuberale e fusione epifisaria prematura.7
  • medicazione:
    I farmaci rappresentano fino al 25% di tutti i casi negli uomini adulti:
    • Estrogeni o azione estrogenica: dietilstilbestrolo, rimedi erboristici con fitoestrogeni, creme e cosmetici contenenti estrogeni, e possibilmente olio dell'albero del tè e prodotti a base di olio di lavanda, fenitoina, clomifene.
    • Digossina. (In virtù di un effetto simile agli estrogeni, l'effetto è migliorato se coesistono squilibri epatici).
    • Inibitori della sintesi del testosterone: ad es. Metronidazolo, ketoconazolo, spironolattone, chemioterapia, agonisti dell'ormone rilasciante la gonadotropina (GNRH) come leuprolide e goserelin.
    • Inibitori dell'azione del testosterone: ad esempio, ciproterone, flutamide, bicalutamide, finasteride, dutasteride, antagonisti del recettore H2, inibitori della pompa protonica (PPI), marijuana.
    • Gli androgeni causano alti livelli di estrogeni: steroidi anabolizzanti, terapia sostitutiva con testosterone in eccesso.
    • Farmaci che aumentano i livelli di prolattina: ad es. Antipsicotici, antidepressivi triciclici, metoclopramide, verapamil.
    • Farmaci antiretrovirali. L'esatto meccanismo con cui gli antiretrovirali causano la ginecomastia è sconosciuto. Si presenta spesso come ginecomastia unilaterale e tenera. Efavirenz è stato implicato e il suo arresto si traduce in risoluzione della ginecomastia. Tuttavia, ci possono essere cause più sinistre per la ginecomastia che non dovrebbero essere perse - ad esempio, linfoma.
    • Altri - ad es. Amiodarone, isoniazide, metildopa, diazepam, calcio-antagonisti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), alcol, amfetamine, ormone della crescita, isoniazide, teofillina, eroina.
  • Altre cause:
    • Diabete mellito di tipo 1 a lungo termine.
    • Malattia cronica.
    • Lesioni del midollo spinale.
  • idiopatica.

Approccio a un paziente che si presenta con ginecomastia

Storia completa

  • Comunemente, la ginecomastia è asintomatica.
  • Inizio e durata dell'allargamento del seno.
  • Tenerezza.
  • Presenza di disfunzione sessuale.
  • Storia delle medicine
  • Qualsiasi uso di droghe d'abuso - ad esempio, steroidi anabolizzanti, alcol, eroina e marijuana.
  • Storia medica passata, storia di famiglia.

Visita medica

  • E 'vero allargamento del tessuto mammario? L'allargamento del tessuto mammario può rappresentare tessuto adiposo (pseudogynaecomastia) o vera proliferazione del tessuto mammario. Questo può essere esaminato pizzicando il tessuto del seno tra il pollice e l'indice - la vera proliferazione può essere percepita come un distinto disco di tessuto sotto la pelle. In caso di dubbi, l'ecografia o la mammografia potrebbero aiutare.
  • Dimensioni e asimmetria.
  • Qualsiasi evidenza di malattia epatica o insufficienza renale - ad es., Eritema palmare, lividi, nevi dei ragni, epatomegalia.
  • Prova a suggerire la mancanza di testosterone - ad es. Glabre, pelle lucida, dimensione testicolare, masse testicolari, tenore di voce.
  • Presenza o assenza di caratteristiche sessuali.
  • Segni di ipertiroidismo o sindrome di Cushing.

indagini

Questi dovrebbero essere eseguiti su base clinica, cioè secondo la storia e l'esame. Ad esempio, se il paziente è in trattamento con ginecomastia, questi test potrebbero non essere necessari.

Analisi del sangue

Gli esami del sangue non sono indicati in quelli con ingrossamento della mammella, cambiamenti fisiologici puberali o senili, una causa identificata o un cancro clinicamente evidente.

  • Funzione renale.
  • Test di funzionalità epatica.
  • TFT.
  • Profilo dell'ormone:
    • Estradiolo.
    • Testosterone.
    • La prolattina.
    • Livello beta-hCG.
    • Alfa-fetoproteina (AFP).
    • Ormone luteinizzante (LH):
      • LH alta e testosterone basso - indica insufficienza testicolare.
      • LH e testosterone entrambi bassi - indica un aumento degli estrogeni.
      • LH e testosterone sono entrambi ad alta resistenza agli androgeni o neoplasmi che secernono gonadotropine.
  • Potrebbe essere necessario prendere in considerazione il cariotipo cromosomico.

Imaging

  • Ultrasonografia o mammografia del seno in tutti i casi di ingrossamento della mammella sospetto o unilaterale. Inoltre, se esiste un dubbio clinico sull'esistenza di ginecomastia o ingrossamento dei grassi.
  • Ultrasonografia dei testicoli se vi sono anomalie all'esame o se è presente un aumento di beta-hCG o AFP.
  • CXR se si sospetta una lesione polmonare.

Biopsia

  • Biopsia con ago centrale per quelli con sospetti risultati clinici o radiologici.
  • La biopsia fornirà una diagnosi definitiva - ad esempio, la proliferazione di dotti e tessuto connettivo lasso conferma la ginecomastia.

Se non viene trovata alcuna causa sottostante, si dice che sia idiopatica.

Ginecomastia e carcinoma mammario maschile1

Vedi articolo separato Cancro al seno maschile.

  • Il cancro al seno maschile non è comune. Rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori al seno, circa 350 casi all'anno nel Regno Unito rispetto a 50.000 nelle donne.8Il cancro al seno viene diagnosticato solo nell'1% circa dei casi di ingrossamento del seno maschile.
  • L'età media del cancro al seno maschile è di 65 anni, ma può verificarsi a qualsiasi età.
  • Vi è un aumento del rischio nella sindrome di Klinefelter (rischio 58 volte maggiore) e nel trattamento con estrogeni, come nel cambio di genere.
  • I livelli sono anche aumentati con una storia familiare positiva e geni di rischio di cancro al seno - ad esempio, BRCA1 e BRCA2.
  • Una storia di radiazioni ionizzanti aumenta il rischio.
  • Bandiere rosse che aumentano il sospetto di cancro al seno negli uomini:
    • Allargamento unilaterale.
    • Tessuto mammario duro o irregolare.
    • Ingrandendo rapidamente.
    • Insorgenza recente.
    • Massa fissa
    • Anomalie del capezzolo o della pelle
    • Doloroso.
    • > 5 cm.
    • Linfoadenopatia ascellare.

In questi casi, di solito è richiesta l'imaging e la biopsia del nucleo dell'ago. Rivolgiti ad una clinica del seno 'one-stop' se ci sono dubbi o sospetti di una causa sinistra.

Gestione

  • Indicare qualsiasi uomo con sintomi di bandiera rossa, come menzionato in "Ginecomastia e cancro al seno maschile", sopra. Riferirsi anche se la causa sottostante non è chiara e / o la ginecomastia sta causando un significativo disagio al paziente.
  • La scelta dell'intervento dipenderà dallo scopo, che sia l'alleviamento della tenerezza, l'aspetto estetico, l'ansia per quanto riguarda la causa o il trattamento della malattia sottostante.6 Le fasi iniziali sono più suscettibili al trattamento; una volta che si è verificata la fibrosi, la chirurgia può essere l'unica opzione.
  • Trattare la causa sottostante se trovata - ad esempio, la rimozione del farmaco offendente, o la sostituzione degli androgeni nell'insufficienza testicolare. La ginecomastia associata all'obesità può rispondere alla perdita di peso, sebbene il tessuto mammario solitamente rimanga.
  • La rassicurazione può essere sufficiente se la ginecomastia è asintomatica e non è stata scoperta nessuna causa sinistra.
  • Tra i trattamenti medici utilizzati, il tamoxifene è il più efficace, in particolare per il dolore nella ginecomastia acuta. È efficace a causa del suo effetto anti-estrogeno. Può essere usato se la ginecomastia fisiologica o indotta da farmaci è dolorosa.1 Altri farmaci che sono stati usati, con evidenza limitata di beneficio, sono danazolo, raloxifene e clomifene.
  • Se non viene scoperta alcuna causa sottostante o la ginecomastia è di vecchia data con lo sviluppo della fibrosi, la rimozione chirurgica del tessuto mammario è l'unica terapia efficace. La chirurgia prevede mastectomia sottocutanea o mastectomia associata alla liposuzione.9Tuttavia, la chirurgia può essere associata all'inversione dei capezzoli, alla necrosi dei capezzoli, al tessuto cicatriziale doloroso e ai possibili cambiamenti sensoriali. È considerata un'opzione solo quando il trattamento medico non ha successo o gli effetti collaterali sono inaccettabili, c'è malignità, o se la ginecomastia è di vecchia data ei sintomi sono gravi.
  • Nel carcinoma prostatico lo sviluppo della ginecomastia è una causa comune di scarsa aderenza al trattamento.10, 11 L'irradiazione del seno profilattico prima dell'inizio del trattamento con la terapia di privazione degli androgeni è stata utilizzata con buoni risultati. Tamoxifene ha dimostrato di essere più efficace sia per la profilassi e il trattamento, tuttavia.12

Prognosi

  • La ginecomastia è per lo più una condizione benigna.
  • La risoluzione completa può verificarsi se la causa sottostante viene identificata e il trattamento inizia prima che si verifichi la fibrosi del tessuto mammario.
  • La ginecomastia può essere fisicamente imbarazzante e psicologicamente dolorosa per i pazienti e ciò non dovrebbe essere sottovalutato.

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Ulteriori letture e riferimenti

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