Prolasso genitourinario
Chirurgia Generale

Prolasso genitourinario

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Prolasso genitourinario

  • fisiopatologia
  • Epidemiologia
  • Tipi di prolasso genitourinario
  • Classificazione del prolasso genitourinario
  • Presentazione
  • Visita medica
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi
  • Prevenzione

Nota dell'editore

Prolasso genito-urinario si verifica quando vi è una discesa di uno o più degli organi pelvici inclusi l'utero, la vescica, il retto, l'intestino tenue o grande o la volta vaginale. Le pareti vaginali anteriori e / o posteriori, l'utero e la volta vaginale possono essere tutte influenzate da questa discesa. Vi è una risultante protrusione delle pareti vaginali e / o dell'utero. Di solito è accompagnato da sintomi pelvici urinari, intestinali, sessuali o locali.

fisiopatologia1, 2

Gli organi pelvici sono principalmente supportati dal muscolo elevatore e dalla fascia endopelvica (una rete di tessuto connettivo che collega gli organi ai muscoli pelvici e alle ossa).

Il prolasso genito-urinario si verifica quando questa struttura di supporto è indebolita da traumi muscolari diretti, lesioni neuropatiche, disturbi o stiramenti. È probabile una causa multifattoriale per questo danno. L'orientamento e la forma delle ossa del bacino sono state anche implicate nella patogenesi del prolasso genitourinario. Gli studi sui fattori di rischio sono spesso stati contraddittori nei loro risultati e molto non è ancora chiaro.

Fattori di rischio confermati

  • Aumento dell'età
  • Consegna vaginale
  • Aumento della parità
  • Obesità
  • Isterectomia precedente

Possibili fattori di rischio

  • Fattori ostetrici:
    • Secondo stadio del lavoro prolungato.
    • Aumento del peso alla nascita
    • Gravidanza stessa (al contrario dei fattori di consegna).
    • Uso di una pinza
    • Età <25 anni alla prima consegna.
    • Forma del bacino
  • Storia familiare di prolasso.
  • Stipsi.
  • Disturbi del tessuto connettivo - ad es. Sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos.
  • Occupazioni che comportano il sollevamento di carichi pesanti.

Epidemiologia

  • Il prolasso di organi pelvici è comune e si verifica nel 40-60% delle donne parigine3. L'esatta incidenza del prolasso genitale può essere difficile da determinare, in quanto molte donne non cercano un consiglio medico.
  • Il rischio per la vita di una donna di un intervento chirurgico per il prolasso di organi pelvici è del 12-19%1.
  • 1 su 12 donne nella comunità del Regno Unito riportano sintomi di prolasso di organi pelvici4.
  • Il prolasso è la ragione più comune per cui le donne in postmenopausa hanno un'isterectomia e rappresentano il 15-18% delle isterectomie nel complesso1.
  • Il prolasso della parete vaginale anteriore è il tipo più comune.

Tipi di prolasso genitourinario

Il prolasso può verificarsi nel comparto anteriore, medio o posteriore del bacino.

Prolasso del compartimento anteriore

  • uretrocele: prolasso dell'uretra nella vagina. Frequentemente associato a incontinenza da stress urinario; altri sintomi sono rari.
  • cistocele: prolasso della vescica nella vagina. Un cistocele isolato raramente causa incontinenza e di solito porta a pochi o nessun sintomo. Tuttavia, un grande cistocele può causare un aumento della frequenza urinaria, infezioni urinarie frequenti e una sensazione di pressione o di massa sull'ingrediente.
  • Cystourethrocele: prolasso sia dell'uretra che della vescica.

Prolasso del compartimento medio

  • Prolasso uterino: discesa dell'utero nella vagina.
  • Prolasso della volta vaginale: discesa della volta vaginale post isterectomia. Spesso associato a cistocele, rettocele e enterocele. Con inversione completa, possono essere inclusi uretra, vescica e ureteri distali con conseguente vari gradi di ritenzione e ostruzione ureterale distale.
  • enterocele: ernia del sacchetto di Douglas (incluso intestino tenue / omento) nella vagina. I piccoli enteroceli sono solitamente asintomatici. Può verificarsi in seguito a un intervento chirurgico pelvico. Il collo del sacco erniario è solitamente sufficientemente largo da rendere lo strangolamento molto raro. Può essere difficile distinguere clinicamente dal rettocele, ma un impulso di tosse può essere sentito in enterocele all'esame rettale e vaginale combinato.

Prolasso del compartimento posteriore

  • rettocele: prolasso del retto nella vagina.

Il cistouretrrocele è il tipo più comune di prolasso, seguito dal prolasso uterino e quindi dal rettocele.

Classificazione del prolasso genitourinario5

Ci sono un certo numero di classificazioni o sistemi di classificazione in uso.

Il sistema POPQ (Prolapse Quantification) per l'organo pelvico è stato ideato dalla International Continence Society. Si basa sulla posizione della porzione più distale del prolasso durante lo sforzo:

  • Stadio 0: nessun prolasso.
  • Fase 1: più di 1 cm sopra l'imene.
  • Stadio 2: entro 1 cm prossimale o distale rispetto al piano dell'imene.
  • Stadio 3: più di 1 cm al di sotto del piano dell'imene ma sporgente non oltre 2 cm in meno della lunghezza totale della vagina.
  • Fase 4: c'è completa eversione della vagina.

Il grado di discesa uterina può essere valutato anche dai sistemi di classificazione Baden-Walker o Beecham:

  • 1 ° grado: cervice visibile quando il perineo è depresso - il prolasso è contenuto nella vagina.
  • 2 ° grado: cervice prolasso attraverso l'introito con il fondo rimanente nella pelvi.
  • 3 ° grado: procidentia (prolasso completo) - l'intero utero è fuori dall'introduzione.

Presentazione

  • Il prolasso genitale lieve può essere asintomatico e un reperto casuale. Tuttavia, in altre donne, i sintomi possono influenzare gravemente la qualità della vita.
  • I sintomi sono legati al sito e al tipo di prolasso.
  • I sintomi vaginali / generali possono essere comuni a tutti i tipi di prolasso.

Sintomi vaginali / generali

  • Sensazione di pressione, pienezza o pesantezza.
  • Sensazione di rigonfiamento / protrusione o "qualcosa che scende".
  • Vedere o provare un rigonfiamento / protrusione.
  • Difficoltà a trattenere i tamponi.
  • Spotting (in presenza di ulcerazione del prolasso).

Sintomi urinari

  • Incontinenza.
  • Frequenza.
  • Urgenza.
  • Sensazione di svuotamento incompleto della vescica.
  • Flusso urinario debole o prolungato.
  • La necessità di ridurre il prolasso manualmente prima di svuotare.
  • La necessità di cambiare posizione per iniziare o completare lo svuotamento.

Difficoltà coitale

  • Dispareunia.
  • Perdita di sensazione vaginale
  • Flatus vaginale.
  • Perdita dell'eccitazione
  • Cambia nell'immagine del corpo.

Sintomi intestinali

  • La stitichezza / sforzo.
  • Urgenza delle feci.
  • Incontinenza di flatus o feci.
  • Evacuazione incompleta
  • La necessità di applicare una pressione digitale al perineo o alla parete vaginale posteriore per abilitare la defecazione (splintaggio).
  • Evacuazione digitale necessaria per passare uno sgabello.

Visita medica

  • È necessario un accurato cronologia per determinare i principali sintomi del paziente e l'effetto di questi sulla loro vita quotidiana. Chiedi informazioni sulla difficoltà coitale.
  • Esaminare il paziente in posizione laterale sia in piedi che a sinistra, se possibile.
  • Chiedi alla donna di sforzare e osservare entrambi mentre sei in piedi e in posizione supina.
  • Utilizzare lo speculum di un Sims inserito lungo la parete vaginale posteriore per valutare la parete anteriore e la volta vaginale e viceversa. Chiedi al paziente di affaticare.
  • Uno speculum bivalve può anche essere usato per identificare la cervice o la volta vaginale. Chiedere al paziente di sforzare e rimuovere lentamente lo speculum. Cerca il grado di discesa dell'apice vaginale.
  • Determinare le parti della vagina (anteriore, posteriore o apicale) influenzate dal prolasso. Determina il grado di prolasso.
  • L'ulcerazione e l'ipertrofia della cervice o della mucosa vaginale con emorragia concomitante possono essere osservate nelle donne con prolasso che si protendono oltre l'imene.
  • Un esame rettale può essere utile se ci sono sintomi intestinali.

indagini1

  • La diagnosi è di solito clinica e basata sulla storia e sull'esame.
  • Se ci sono sintomi urinari, considera quanto segue:
    • Analisi delle urine ± un campione midstream di urina (MSU).
    • Test del volume urinario residuo post-vuoto utilizzando un'ecografia del catetere o della vescica.
    • Indagini urodinamiche.
    • Urea e creatinina.
    • Ecografia renale.
  • Se ci sono sintomi intestinali considerare quanto segue:
    • Manometria anale.
    • Defecografia.
    • Ecografia endo-anale (per cercare un difetto dello sfintere anale se è presente incontinenza fecale).
  • Occasionalmente possono essere utili ecografie o risonanze magnetiche.

Gestione1

Il trattamento non è necessario se il prolasso è lieve e / o asintomatico.

Le attuali opzioni di gestione per le donne con prolasso genitourinario sintomatico sono:

  • Conservatore. Queste misure sono particolarmente utili per le donne che:
    • Avere un leggero prolasso
    • Vuoi avere ulteriori gravidanze.
    • Sono fragili o anziani.
    • Hanno un alto rischio di anestesia.
    • Non voglio avere un intervento chirurgico.
  • Inserimento pessario vaginale.
  • Chirurgia. (Tuttavia, i rischi di un intervento chirurgico per alcuni, anche per prolasso avanzato, potrebbero non essere garantiti).

prudente

  • Vigile attesa. Se le donne segnalano piccoli sintomi, questo è probabilmente appropriato. Il trattamento può essere necessario se i sintomi diventano fastidiosi o se si sviluppano complicazioni quali defecazione ostruita o minzione, idronefrosi o erosioni vaginali.
  • Modifica dello stile di vita: compreso il trattamento della tosse, smettere di fumare, costipazione, sovrappeso e obesità. Tuttavia, anche se è stata dimostrata l'associazione tra prolasso e questi fattori legati allo stile di vita, il ruolo della modifica dello stile di vita come prevenzione o trattamento del prolasso non è supportato da prove.
  • Esercizi muscolari del pavimento pelvico. L'ultima revisione Cochrane ha riscontrato alcuni benefici per l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico6. Una revisione Cochrane sull'addestramento urinario per l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico ha anche trovato benefici e un supporto basato sull'evidenza per essere offerto come trattamento di prima linea7. Linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) supportano l'allenamento muscolare del pavimento pelvico come un'opzione terapeutica efficace8. Vi sono anche prove del fatto che un regolare allenamento individuale supervisionato è più efficace9, 10.
  • Creme per estrogeni vaginali. Studi sul ruolo degli estrogeni in qualsiasi forma nel migliorare i sintomi del prolasso hanno avuto risultati contrastanti11, 12, 13. Esistono prove limitate del fatto che le creme di estrogeni prima dell'intervento chirurgico possono ridurre l'incidenza della cistite postoperatoria.

Inserimento pessario vaginale

  • Può fornire una buona alternativa alla chirurgia.
  • Inserito nella vagina per ridurre il prolasso, fornire supporto e alleviare la pressione sulla vescica e l'intestino.
  • Realizzato in silicone o plastica. Un pessario dell'anello è solitamente la prima scelta.
  • I pimenti sono efficaci:
    • Per il sollievo a breve termine del prolasso prima dell'intervento chirurgico.
    • A lungo termine se la chirurgia non è richiesta o è controindicata.
  • Una revisione Cochrane del 2013 ha trovato alcune prove che i pessi sono efficaci in circa il 60% delle donne14. Tuttavia, rileva che non vi è consenso sul miglior tipo di dispositivo da utilizzare, sul follow-up o sul modello di sostituzione.
  • Adattamento di un pessario:
    • Assicurarsi che la vescica e l'intestino del paziente siano vuoti.
    • Eseguire un esame bimanuale e stimare la dimensione della vagina.
    • Ottenere le dimensioni giuste può comportare un certo grado di tentativi ed errori, ma una possibilità è iniziare con una dimensione appena inferiore alla distanza in cm tra il meato uretrale e l'ano misurato su Valsalva2.
    • L'obiettivo è quello di adattarsi al più grande pessario che non causi disagio.
    • Il pessario si adatta bene se un dito può essere spazzato tra il pessario e le pareti della vagina.
    • Chiedere al paziente di camminare, piegarsi e cuocersi per assicurarsi che il pessario venga trattenuto.
  • Quante volte al follow up: non vi è un chiaro consenso su quanto spesso seguire le donne che hanno avuto un pessario montato. Se non ci sono sintomi, di solito vengono cambiati ogni 6-12 mesi.
  • Le donne sessualmente attive possono usare gli anelli pituari. Possono o avere rapporti con il pessario sul posto, o estrarlo e sostituirlo in seguito.
  • Ad ogni follow-up: chiedi dei nuovi sintomi. Esaminare la vagina per irritazione ed erosioni. Cambia il pessario. Se si osservano erosioni, rimuovere il pessario e applicare la crema di estrogeni. Se l'erosione non guarisce, organizza la biopsia.
  • Complicazioni: secrezioni vaginali e odore, fistole vescicovaginali e rettovaginali, fecondazione fecale, idronefrosi, urosepsis. Questi tendono a verificarsi nelle donne che non sono seguite regolarmente.

Chirurgia

Indicazioni per il rinvio2:

  • Fallimento del trattamento conservativo.
  • Presenza di problemi di svuotamento o defecazione ostruita.
  • Ricorrenza del prolasso dopo l'intervento chirurgico.
  • Ulcerazione.
  • Prolasso irriducibile.
  • La donna preferisce il trattamento chirurgico.

Gli obiettivi dell'intervento chirurgico sono quelli di ripristinare l'anatomia, migliorare i sintomi e riportare alla normalità l'intestino, la vescica e le funzioni sessuali. La chirurgia può essere molto efficace ma può essere necessaria una combinazione di procedure e il requisito per il re-intervento è comune (29% in totale, 13% entro cinque anni.) La scelta della procedura dipenderà dal fatto che la donna sia sessualmente attiva, la sua famiglia è completa, la sua idoneità generale, se ha avuto un'isterectomia in passato, la natura del prolasso e le preferenze del chirurgo.La chirurgia può avvenire per via addominale o vaginale. L'80-90% delle procedure viene eseguito per via vaginale.

Riparazione della maglia
La chirurgia può usare una maglia o no. L'uso della mesh è attualmente l'argomento di molte controversie, studi e potenziali contenziosi. Esistono molti tipi di maglie utilizzate, compresi innesti biologici, reti sintetiche assorbibili e reti sintetiche non assorbibili.

Vi sono preoccupazioni riguardo alle complicazioni e ai potenziali problemi a lungo termine con le riparazioni di rete. L'estrusione e l'erosione della rete vaginale sono le complicanze più comuni, che si presentano con sanguinamento vaginale, dolore pelvico, dispareunia o disfunzione intestinale o della vescica.

  • Le attuali linee guida sull'Istituto nazionale per la salute e l'assistenza alla salute (NICE) affermano che esiste il rischio di complicazioni che possono causare una morbilità significativa e che pertanto questa procedura dovrebbe essere utilizzata solo con disposizioni speciali per la governance clinica, il consenso e l'audit o la ricerca. Deve essere spiegato alle donne considerando la procedura che c'è incertezza sui risultati a lungo termine e c'è il rischio di complicanze15.
  • L'ultima revisione Cochrane ha concluso che le prove attuali non supportano l'uso della riparazione delle maglie per le riparazioni anteriori, a causa del rischio di complicanze3. Tuttavia, osserva che le nuove mesh non sono ancora state valutate da prove controllate. Consiglia cautela di donne e ginecologi.
  • Una revisione indipendente scozzese del 2015, che ha messo in luce le preoccupazioni relative a complicazioni significative, ha indotto il NHS Scozia a sospendere le procedure di rete vaginale in attesa di ulteriori indagini16.
  • Un rapporto del 2014 dell'Agenzia di regolamentazione dei prodotti medicinali e sanitari (MHRA) ha concluso che per la maggior parte delle donne gli impianti in mesh erano sicuri ed efficaci e che i benefici superavano il rischio17.
  • Negli Stati Uniti, la FDA (Federal and Drug Administration) ha emesso una serie di avvertenze sulle complicanze rare ma potenzialmente gravi.

Chirurgia per prolasso uretrale / vescicale

  • Colporrhaphy anteriore: comporta la plicatura centrale dello strato fibromuscolare della parete vaginale anteriore. Si può anche usare il rinforzo a rete. Viene eseguito transvaginalmente. Le complicazioni intraoperatorie sono rare, ma possono verificarsi emorragia, ematoma e cistotomia.
  • colposospensione: eseguito per incontinenza dello sfintere uretrale associata a cisteuretrrocele. La fascia paravaginale su entrambi i lati del collo vescicale e la base della vescica sono approssimati alla parete pelvica mediante suture poste attraverso il legamento ileilecteare ipsilaterale.

Chirurgia per prolasso uterino

  • Isterectomia: un'isterectomia vaginale ha il vantaggio che non è necessaria alcuna incisione addominale, riducendo così il dolore e la degenza ospedaliera. Questo può essere combinato con colporrhaphy anteriore o posteriore.
  • Apertura sacrohysteropexy addominale o laparoscopica: questo può essere eseguito se la donna desidera conservare il suo utero. L'utero è attaccato al legamento longitudinale anteriore sopra l'osso sacro. La rete viene utilizzata per tenere in posizione l'utero.
  • Fissazione sacrospinosa: fissazione unilaterale o bilaterale dell'utero al legamento sacrospinoso. Eseguita per via vaginale. Questo ha un tasso di successo inferiore rispetto alla sacroisteropessi. Esiste il rischio di lesioni al nervo pudendo e ai vasi e al nervo sciatico.

Chirurgia per prolasso del vault8

  • Fissazione sacrospinosa: fissazione unilaterale o bilaterale della volta al legamento sacrospinoso. Eseguita per via vaginale. Esiste il rischio di lesioni al nervo pudendo e ai vasi e al nervo sciatico. Questo ha un più alto tasso di fallimento ma una minore morbilità / mortalità peri-operatoria e postoperatoria rispetto alla sacrocolpopessi ed è associato a un recupero più rapido e ad una maggiore soddisfazione del paziente.
  • Sacrocolpopessi addominale laparoscopico o aperto: questa è stata trovata la procedura più efficace in termini di basso tasso di recidiva. Una maglia può essere attaccata ad un'estremità al legamento longitudinale del sacro e all'altra alla sommità della vagina e per una distanza variabile lungo le pareti vaginali posteriori e / o anteriori18.
  • Sacrocolpopessi robotici: utilizzato anche in alcune aree ma le prove non sono ancora disponibili.

Chirurgia per rettocele / enterocele

  • Colporrhaphy posteriore: coinvolge levator e plicatura muscolare o riparando difetti discreti fasciali. Una mesh può essere utilizzata per ulteriore supporto. La plicatura del levator può portare a dispareunia.
  • Le prove confermano che un approccio transvaginale è più efficace delle riparazioni transanale19.

Chirurgia obliterativa (colpocleisis)8

  • Corregge il prolasso spostando i visceri pelvici nella pelvi e chiudendo il canale vaginale.
  • Il rapporto vaginale non è più possibile.
  • I vantaggi sono che è efficace quasi al 100% nel trattamento del prolasso e presenta una ridotta morbilità perioperatoria.
  • Sicuro ed efficace per coloro che sono fragili o non desiderano mantenere la funzione sessuale.
  • La consulenza pre-operatoria è essenziale.

Riparazioni di prolattasi vaginali tramite mesh

Nota dell'Editore Clinico (luglio 2017):
La dott.ssa Hayley Willacy attira la vostra attenzione su quattro documenti di orientamento NICE pubblicati di recente relativi all'uso delle procedure di mesh20, 21, 22, 23. Al loro interno afferma: "Ci sono complicazioni serie e ben riconosciute. La procedura può essere utilizzata a condizione che esistano disposizioni standard per la governance clinica, il consenso e l'audit. " La prova dell'efficacia varia tra indicazione e procedura.

Nota dell'editore

Da Danny Buckland, novembre 2018.

NICE bozza di guida24afferma che alle donne dovrebbe essere offerta un'opzione terapeutica di loro scelta in discussione con il proprio chirurgo ma che le opzioni non chirurgiche dovrebbero essere disponibili prima di prendere in considerazione qualsiasi procedura.

La guida afferma che le donne dovrebbero essere pienamente consapevoli dei rischi derivanti dalle procedure di maglia vaginale / nastro (vedere la Nota dell'Editore Clinico sopra).

complicazioni

  • Possono verificarsi ulcerazioni e infezioni di organi prolassate al di fuori dell'introito vaginale.
  • Le complicanze del tratto urinario comprendono incontinenza da sforzo, ritenzione cronica e incontinenza da trabocco e infezioni ricorrenti del tratto urinario.
  • La disfunzione intestinale può verificarsi con un rettocele.
  • Ci sono molte potenziali complicazioni da un intervento chirurgico, alcune delle quali sono discusse sopra.

Prognosi

  • È stato tradizionalmente assunto che il prolasso uterino, non trattato, non venga gradualmente peggiorato. Ci sono prove, tuttavia, che questo potrebbe non essere il caso e che potrebbe verificarsi una remissione spontanea25. L'obesità è un fattore di rischio per la progressione.
  • Una buona prognosi è associata alla giovane età, una buona salute fisica e un BMI entro i limiti normali.
  • Una prognosi più scadente è associata a età avanzata, scarsa salute fisica, problemi respiratori (ad es. Asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva) e obesità.
  • La recidiva dopo la riparazione di organi pelvici che richiedono un ulteriore intervento chirurgico è intorno al 29%1.

Prevenzione

Possibili misure preventive includono (prova di prova mancante per la maggior parte):

  • Buona assistenza intrapartum, incluso evitare inutili traumi strumentali e travaglio prolungato.
  • Terapia ormonale sostitutiva, sebbene il suo ruolo nella prevenzione del prolasso sia incerto.
  • Gli esercizi del pavimento pelvico possono prevenire il prolasso secondario al lassismo del pavimento pelvico e sono vivamente consigliati prima e dopo il parto.
  • La cessazione del fumo ridurrà la tosse cronica (e quindi la pressione intra-addominale).
  • Perdita di peso se sovrappeso o obesi.
  • Trattamento della costipazione per tutta la vita.

Le linee guida RCOG consigliano che quanto segue al momento dell'isterectomia può aiutare a prevenire il successivo prolasso del prolasso della volta post-isterectomia (PHVP)8:

  • Culdoplasty di McCall al momento dell'isterectomia vaginale.
  • La sutura dei legamenti cardio e uterosacrale alla cuffia vaginale al momento dell'isterectomia è efficace nel prevenire la PHVP a seguito di isterectomie sia addominali che vaginali.
  • La fissazione del sacrospino al momento dell'isterectomia vaginale deve essere presa in considerazione quando la volta scende verso l'introito durante la chiusura.

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Ulteriori letture e riferimenti

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  21. Sacropex per infracoccygea che utilizza la rete per riparare il prolasso uterino; Guida alle procedure interventistiche NICE (giugno 2017)

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Hib Vaccination

Periodi persi