Ragade anale
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Ragade anale

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Ragade anale

  • Epidemiologia
  • Eziologia
  • Presentazione
  • Diagnosi differenziale
  • Gestione
  • Prognosi

Un ragade anale è una lacrima nella mucosa del canale anale, appena dentro il margine anale. È una condizione comune che causa dolore alla defecazione negli adulti e nei bambini. La maggior parte delle fessure anali risponde bene alla gestione conservativa o topica. Nei casi refrattari può essere necessario un intervento chirurgico.

Epidemiologia1, 2

  • La ragade anale è nota per essere una condizione comune. Non ci sono dati di prevalenza recenti, ma si ritiene che abbiano un'incidenza a vita intorno all'11%.
  • Può verificarsi a qualsiasi età, compresi i bambini. Tuttavia, è più comune tra la seconda e quarta decade. Le ragadi anali primarie sono meno comuni negli anziani.
  • La prevalenza è uguale tra uomini e donne.
  • Le ragadi acute sono più comuni delle ragadi croniche.

Eziologia1, 2

Le ragadi anali possono essere classificate come:

  • Acuta: presente per meno di sei settimane.
  • Cronico: presente per sei settimane o più.

Possono anche essere classificati come:

  • Primaria: nessuna causa apparente.
  • Secondario: a causa di una condizione di base. Per esempio:
    • Stitichezza: uno sgabello duro squarcia la mucosa anale al suo passaggio.
    • Malattia infiammatoria intestinale - ulcerazione come parte del processo infiammatorio.
    • Infezione a trasmissione sessuale.
    • Malignità rettale.

L'eziologia delle fessure anali primarie non è del tutto chiara. È noto che sono associati ad un aumento del tono anale, sebbene la causa di ciò sia sconosciuta. La successiva ischemia relativa ostacola il processo di guarigione. Nei bambini in particolare, trattenendo le feci per evitare il dolore può peggiorare la stitichezza ed esacerbare il problema. Le opzioni di gestione mirano a ridurre il tono anale.

Le fessure primarie sono generalmente benigne e localizzate nella posizione posteriore o anteriore. Le fessure secondarie sono laterali o multiple3.

Presentazione1, 2

La diagnosi viene solitamente fatta su anamnesi e esame fisico; tuttavia, a volte sono necessarie ulteriori indagini3.

Sintomi

Il dolore anale è vissuto sulla defecazione, tradizionalmente descritta come la sensazione di passare frammenti di vetro. Il dolore può persistere per diverse ore dopo aver superato le feci.

Ci possono essere sanguinamento sulle feci che passano. Se presente, è visto come sangue rosso vivo sulle feci o sulla carta igienica.

Una storia approfondita dovrebbe essere presa per includere:

  • Abitudine intestinale - stitichezza, diarrea, cambiamento recente.
  • Sintomi associati: dolore addominale, perdita di peso, secrezione rettale.
  • Storia familiare relativa alla malattia infiammatoria intestinale e alla malattia del colon-retto.

Tieni presente la possibilità di abusi sessuali nei bambini, specialmente se non c'è storia di passaggio di feci dure e altre cause non sono presenti.

Visita medica

Esaminare l'addome, palpando masse, organomegalia e carico fecale.

La fessura può essere vista all'esame esterno dell'ano. Di solito è sotto forma di una divisione lineare della mucosa. Separare delicatamente i glutei; se lo spasmo anale impedisce una visione della fessura, può essere utile una leggera pressione sul margine dell'ano. La maggior parte delle fessure sono posteriori e nella linea mediana. Non tentare un esame rettale digitale (DRE) al momento della presentazione, poiché questo è molto doloroso in presenza di una ragade anale acuta. Se le caratteristiche della storia suggeriscono la necessità di DRE, questo può essere fatto in un secondo momento dopo il trattamento o con analgesia / anestesia, se necessario.

Le fessure acute hanno bordi chiari e sono lineari. Le fessure croniche tendono ad essere più profonde e spesso associate a un marchio cutaneo esterno all'estremità distale. Ci possono essere fibre del muscolo sfintere interno visibili nella base della fessura. Le fessure secondarie hanno maggiori probabilità di essere multiple, laterali o hanno una demarcazione irregolare.

La diagnosi è clinica e ulteriori indagini sono necessarie solo se ci sono caratteristiche di patologia di base.

Diagnosi differenziale4

L'aspetto è diagnostico ma altre cause di dolore anorettale includono:

  • Emorroidi - in particolare se trombizzati.
  • Ascesso.
  • Proctite.
  • Sepsi perianale
  • Proctalgia fugax.

Gestione1

La gestione delle ragadi anali primarie è generalmente non operatoria e comprende un aumento delle fibre alimentari, bagni caldi, unguenti topici e iniezioni di tossina botulinica. Se questi trattamenti sono inefficaci, si può prendere in considerazione l'intervento chirurgico. Le ragadi anali secondarie richiedono ulteriori indagini3.

Generale

  • Consigliare adulti e bambini con ragade anale ad adottare misure per mantenere le feci regolari e morbide:
    • Assunzione adeguata di liquidi
    • Aumentare il contenuto di fibre nella dieta (cereali integrali, verdura e frutta). Gli adulti dovrebbero mirare a 18-30 g di fibre al giorno.
    • Considera l'uso di un lassativo. Utilizzare lassativi che formano in massa (es. Ispaghula buccia) per adulti e lassativi osmotici (es. Lattulosio) per bambini.
  • Consigli sul sollievo dal dolore (vedi sotto).
  • Trattare (o fare riferimento a) condizioni di base.

Sollievo dal dolore5

Le opzioni nell'assistenza primaria includono:

  • Analgesia orale semplice Paracetamolo o ibuprofene secondo necessità.
  • Bagni caldi
  • Considera la prescrizione di unguento con gliceriltrinitrato (GTN):
    • Per gli adulti che hanno avuto una fessura per oltre una settimana senza miglioramento. (Utilizzare per bambini consigliati solo in assistenza secondaria.)
    • Applicare due volte al giorno per un massimo di otto settimane.
    • GTN rilassa la muscolatura liscia, riducendo così il tono anale.
    • Le revisioni di Cochrane suggeriscono un tasso di guarigione marginalmente più efficace del placebo nelle fessure acute o croniche.
    • Il 30% ha mal di testa come effetto collaterale.
    • Nel Regno Unito, lo 0,4% di unguento GTN (Rectogesic®) è l'unico GTN topico con licenza per la ragade anale. Lo 0,2% può essere altrettanto efficace e con minori effetti collaterali, ma attualmente è "uso senza licenza" e deve essere compilato dal farmacista6.
  • Prendi in considerazione la prescrizione di un anestetico topico:
    • Per gli adulti con dolore estremo - ad esempio, 1-2 ml di lidocaina applicata come richiesto prima di passare uno sgabello.
    • Utilizzare per un massimo di 14 giorni.

Referral

  • Indicare i bambini con una ragade anale che non è guarita entro due settimane.
  • Consultare gli adulti con dolore in corso che non si è risolto entro 6-8 settimane.
  • Indirizzare gli adulti che non hanno sintomi ma la cui ragadi anale è ancora presente dopo 12-16 settimane.
  • Considera un precedente riferimento negli anziani, in quanto è una condizione meno comune in questo gruppo e vi è una maggiore probabilità di malignità.

Gestione dell'assistenza secondaria: medica5

Nell'assistenza secondaria, ulteriori opzioni di trattamento medico che possono essere utilizzate sono:

  • Diltiazem topico 2%:
    • Blocco calcio-canale che causa vasodilatazione e rilassamento della muscolatura liscia.
    • Le prove dimostrano uguale efficacia a GTN ma con meno rischi di recidiva di cefalea e scissura7.
    • La ragade anale cronica è un'indicazione non autorizzata per il diltiazem nel Regno Unito, che può essere presa in considerazione prima dell'intervento chirurgico8, 9.
  • nifedipina:
    • Anche un calcio-antagonista.
    • È stato studiato sia per via orale che per uso topico e dimostrato di avere un'efficacia simile a GTN o diltiazem. Tuttavia, non è disponibile nel Regno Unito topicamente e il trattamento orale (senza licenza) è associato a più effetti collaterali.
  • Tossina botulinica:
    • Tasso di guarigione simile a GTN ma più costoso.
    • Il tasso di recidiva potrebbe essere più alto rispetto ad altre opzioni.
    • Ci può essere un incontinenza temporanea di flatulenza e occasionalmente feci come effetto collaterale.
    • Attualmente un trattamento senza licenza nel Regno Unito per questa indicazione10.
  • Altri potenziali promettenti secondo l'ultima revisione Cochrane sono il sildenafil e l'olio di chiodi di garofano, ma sono necessari ulteriori studi.

Gestione dell'assistenza secondaria: chirurgia2, 11

La chirurgia mira ad abbassare il tono anale a riposo, migliorando quindi l'apporto di sangue e migliorando così la guarigione. Le opzioni includono:

  • Sfinterotomia laterale interna:
    • Procedura di scelta12.
    • Indicato per essere più efficace della gestione medica, con un tasso di guarigione fino all'85%.
    • Possono insorgere problemi di continenza significativi, con il 30% di incontinenza di flatulenza, il 20% di sporcizia e il 3-10% di perdite. Pertanto, questo è riservato a coloro nei quali l'intervento medico ha fallito.
    • Approcci aperti o chiusi sembrano ugualmente efficaci.
  • Sfinterotomia interna posteriore
  • Sfinterotomia bilaterale interna. Sono necessarie ulteriori ricerche sull'efficacia.
  • Levatorplasty anteriore
  • Fissurectomia - può essere utilizzata in associazione con l'iniezione di tossina botulinica. L'etichetta della pelle viene rimossa insieme ai bordi fibrotici della fessura.
  • Allungamento anale manuale La revisione Cochrane raccomanda di abbandonare questa procedura per la gestione della ragade anale cronica.

La chirurgia è raramente indicata nei bambini, che normalmente rispondono a misure conservative o, in mancanza, agli agenti topici utilizzati nell'assistenza secondaria.

Prognosi1

  • La maggior parte delle fessure anali acute guarisce entro due settimane con una gestione conservativa, sebbene alcune possano impiegare 6-8 settimane.
  • La ricorrenza è comune e può verificarsi in più della metà di quelli trattati con GTN topico.
  • Tuttavia, circa la metà di tutti i pazienti con ragadi anali guariscono con una gestione non operatoria come dieta ricca di fibre, bagni caldi e trattamenti farmacologici13.
  • Nei bambini, si consiglia di consultare tempestivamente se non vi è guarigione dopo due settimane. Ciò è dovuto al rischio che il ciclo di trattenimento delle feci causi stitichezza, causando un peggioramento delle fessure e del dolore.
  • La prognosi nelle fessure secondarie dipende dalla patologia sottostante.
  • Per le ragadi anali croniche, la prognosi a seguito di sfinterotomia laterale interna è eccellente, con un alto tasso di guarigione e basso rischio di recidiva. Tuttavia, il rischio di problemi di continenza a lungo termine è significativo14.

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Ragade anale; NICE CKS, luglio 2016 (solo accesso al Regno Unito)

  2. Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, et al; La gestione della ragade anale: dichiarazione di posizione ACPGBI. Colorectal Dis. 8 novembre 2008 Suppl 3: 1-7. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2008.01681.x.

  3. Schlichtemeier S, Engel A; Ragade anale. Aust Prescr. 2016 Feb39 (1): 14-7. doi: 10.18773 / austprescr.2016.007. Epub 1 ° febbraio 2016.

  4. Fargo MV, Latimer KM; Valutazione e gestione delle condizioni anorettali comuni. Sono un medico di famiglia. 2012, marzo 1585 (6): 624-30.

  5. Nelson RL, Thomas K, Morgan J, et al; Terapia non chirurgica per ragade anale. Database Cochrane Syst Rev. 2012 Feb 152: CD003431. doi: 10.1002 / 14651858.CD003431.pub3.

  6. Ragade anale cronica. 0,2% topico gliceril trinitrato unguento; Riepilogo prove NICE, marzo 2013

  7. Sajid MS, Whitehouse PA, Sains P, et al; Revisione sistematica dell'uso del diltiazem topico rispetto al gliceriltrinitrato per la gestione non chirurgica della ragade anale cronica. Colorectal Dis. 2013 Jan15 (1): 19-26. doi: 10.1111 / j.1463-1318.2012.03042.x.

  8. British National Formulary (BNF); Servizi di prova NICE (solo per l'accesso al Regno Unito)

  9. Fessura anale cronica al 2% diltiazem cloridrato topico; Riassunto delle prove NICE, gennaio 2013

  10. Ragade anale cronica. Iniezione di tipo A della tossina botulinica; Riassunto delle prove NICE, giugno 2013

  11. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W, et al; Procedure operative per la fissurazione in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9 (11): CD002199. doi: 10.1002 / 14651858.CD002199.pub4.

  12. Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K; Condizioni anorettali: ragade anale e fistole anorettali. FP Essent. 2014 aprile 2014: 20-7.

  13. Beaty JS, Shashidharan M; Ragade anale. Clin Colon Rectal Surg. 2016 Mar29 (1): 30-7. doi: 10,1055 / s-0035-1570390.

  14. Garg P, Garg M, Menon GR; Disturbo di continenza a lungo termine dopo sfinterotomia laterale interna per ragade anale cronica: una revisione sistematica e una meta-analisi. Colorectal Dis. 2013 Mar15 (3): e104-17. doi: 10.1111 / codi.12108.

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