Rigurgito aortico
Chirurgia Generale

Rigurgito aortico

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Rigurgito aortico

  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • indagini
  • Gestione
  • Prognosi

Sinonimi: insufficienza aortica, incompetenza aortica

Il rigurgito aortico (AR) può essere causato da entrambi i problemi con la valvola aortica o la radice aortica. Le anomalie valvolari che causano AR includono:

  • Valvola aortica bicuspide (la causa congenita più comune).1
  • Febbre reumatica.
  • Endocardite infettiva.
  • Malattie vascolari del collagene.
  • Malattia degenerativa della valvola aortica.

Epidemiologia2

  • La cardiopatia reumatica è la causa più comune di AR in tutto il mondo.
  • Nei paesi sviluppati, le anomalie valvolari congenite e degenerative sono la causa più comune e l'età di picco della presentazione è di 40-60 anni.
  • Le stime della prevalenza di AR di qualsiasi intervallo di gravità dal 2 al 30%, ma solo una minoranza di pazienti con AR hanno una malattia grave.
  • AR moderata o grave è comune dopo la sostituzione della valvola aortica transcatetere.3

Fattori di rischio

  • AR può verificarsi in lupus eritematoso sistemico. Può anche verificarsi nella sindrome di Marfan, nella sindrome di Ehlers-Danlos di tipo IV e nella sindrome di Turner. L'AR come risultato di una sifilide avanzata con aneurisma aortico è visto raramente al giorno d'oggi.
  • La dilatazione aortica che causa AR può verificarsi anche con spondilite anchilosante e artrite reattiva e dopo la malattia di Takayasu.
  • Può anche verificarsi con la malattia di Behçet.
  • L'AR grave acuta è spesso causata da endocardite infettiva o dissezione aortica.

Presentazione

Vedi anche gli articoli sull'auscultazione del cuore, sul soffio di cuore negli articoli per bambini e sugli esami del polso.

  • La diagnosi di AR è caratterizzata dalla presenza di un caratteristico soffio diastolico, pulsazioni arteriose esagerate e bassa pressione diastolica.
  • Nell'AR acuto, i segni periferici sono attenuati. Il collasso cardiovascolare è la presentazione più ovvia e comune dell'AR acuta, ma i risultati possono essere sottili e la presentazione clinica è spesso non specifica.4, 5
  • In AR, la pressione del polso sarà ampia con un improvviso cedimento dell'impulso alla fine. Di questi tempi, il polso classico del Corrigan o del "colpo d'ariete" si sente raramente, poiché la malattia così marcata viene corretta chirurgicamente. Per ragioni analoghe, i segni associati a una pressione del polso molto elevata, come la testa che batte ad ogni impulso e il pulsus bisferiens, sono in gran parte di interesse storico.
  • Soffio di rigurgito aortico:

    • S1 è soffice e c'è un soffio diastolico precoce, meglio udito nell'area aortica, con il paziente seduto in avanti e in scadenza. Sia il mormorio del rigurgito che il mormorio del flusso della dilatazione aortica non sono ben trasmessi alle carotidi. Se rigurgito significativo significa che il volume della corsa è molto alto, ci sarà anche un soffio di flusso di eiezione.
    • Nell'endocardite infettiva, l'unica caratteristica può essere un cambiamento nella natura del soffio.
    • Raramente, la valvola aortica può collassare e diventare completamente incompetente, producendo il suono di "una colomba tubare". Ciò richiede una sostituzione urgente della valvola.

indagini2

  • ECG.
  • CXR.
  • L'ecocardiografia è l'esame chiave nella diagnosi e quantificazione della gravità dell'AR, utilizzando il color Doppler e il Doppler a onda pulsata.
  • La risonanza magnetica cardiaca (CMR) o la tomografia computerizzata multistrato (MSCT) è raccomandata per la valutazione dell'aorta in pazienti con sindrome di Marfan, o se un'aorta ingrandita viene rilevata mediante ecocardiografia, specialmente in pazienti con valvole aortiche bicuspide.
  • Il cateterismo cardiaco viene utilizzato per valutare l'anatomia coronarica prima dell'intervento chirurgico in pazienti con l'età e il profilo del fattore di rischio appropriati. La valutazione invasiva della funzione ventricolare sinistra e della gravità dell'AR è riservata a pazienti selezionati nei quali l'imaging non invasivo è inconcludente.6

Gestione2

  • In AR sintomatica acuta grave, è indicato un intervento chirurgico urgente.
  • Nell'AR grave cronica, gli obiettivi del trattamento sono di prevenire la morte, di diminuire i sintomi, di prevenire lo sviluppo di insufficienza cardiaca e di evitare complicanze aortiche.
  • I pazienti con sindrome di Marfan, o altri con diametro della radice aortica borderline che si avvicina alla soglia per l'intervento, dovrebbero essere avvisati di evitare un intenso esercizio fisico e sport competitivi, a contatto e isometrici.
  • Dato il rischio familiare di aneurisma aortico toracico, lo screening dei parenti di primo grado con studi di imaging appropriati è indicato nei pazienti con sindrome di Marfan e deve essere preso in considerazione nei pazienti bicubicali con malattia aortica.

Monitoraggio

  • I pazienti con AR lieve o moderata possono essere rivisti su base annuale e l'ecocardiografia eseguita ogni due anni.
  • Tutti i pazienti con AR grave e funzione ventricolare sinistra normale devono essere visti per il follow-up a sei mesi dopo l'esame iniziale.
  • Se il diametro ventricolare sinistro e / o la frazione di eiezione mostrano cambiamenti significativi o si avvicinano alla soglia per l'intervento, il follow-up deve essere continuato a intervalli di sei mesi.
  • I pazienti con parametri stabili devono essere seguiti ogni anno.
  • Nei pazienti con un'aorta dilatata, specialmente nei pazienti con sindrome di Marfan o con valvola bicuspide, l'ecocardiografia deve essere eseguita su base annuale.
  • MSCT o CMR sono raccomandati quando l'aorta ascendente distale non è ben visualizzata e / o quando l'indicazione chirurgica può essere basata sull'aumento aortico, piuttosto che sulla dimensione o funzione ventricolare sinistra.

Terapia medica

  • Vasodilatatori e agenti inotropici possono essere utilizzati per la terapia a breve termine per i pazienti con grave insufficienza cardiaca prima di procedere con la chirurgia della valvola aortica.
  • Negli individui con AR cronica grave e insufficienza cardiaca, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) o gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II sono utili in presenza di ipertensione, quando la chirurgia è controindicata, o la disfunzione ventricolare sinistra persiste dopo l'intervento.
  • Nei pazienti con sindrome di Marfan, i beta-bloccanti possono rallentare la dilatazione della radice aortica e ridurre il rischio di complicanze aortiche e devono essere considerati prima e dopo l'intervento chirurgico.

Chirurgia

  • Indicazioni per la chirurgia:
    • Pazienti sintomatici
    • I pazienti asintomatici devono essere utilizzati anche quando la funzione ventricolare sinistra inizia a deteriorarsi, poiché la probabilità di sviluppare una disfunzione miocardica irreversibile è elevata se l'intervento viene ritardato.
  • Il trattamento dell'AR isolata è stato tradizionalmente sostituito dalla valvola. La sostituzione della valvola rimane la tecnica più utilizzata, ma la proporzione delle procedure di riparazione delle valvole è in aumento nei centri esperti.7
  • Quando c'è un aneurisma associato alla radice aortica, la terapia chirurgica convenzionale consiste nella sostituzione combinata dell'aorta e della valvola con il reimpianto delle arterie coronarie.
  • La sostituzione dell'aorta a risparmio di valvole viene sempre più utilizzata nei centri esperti, soprattutto nei pazienti giovani, per trattare la dilatazione della radice aortica combinata e il rigurgito valvolare:
    • Possono anche essere eseguite operazioni di risparmio della valvola aortica che preservano le cuspidi aortiche nella dilatazione della radice aortica con insufficienza aortica.8
    • È stato dimostrato che le operazioni di risparmio della valvola aortica hanno migliorato la sopravvivenza a lungo termine e ridotto il rischio di insufficienza aortica e complicanze tromboemboliche.8
  • La sostituzione aortica ascendente sovrare-coronarica può essere eseguita con o senza riparazione della valvola quando si preserva la dimensione della radice. La sostituzione della valvola aortica con un autotrapianto polmonare è meno frequente e viene applicata principalmente nei pazienti giovani.
  • La mortalità operatoria è bassa (1-4%) nella chirurgia della valvola aortica isolata, sia per la sostituzione che per la riparazione. La mortalità aumenta con l'età avanzata, alterata funzione ventricolare sinistra e la necessità di concomitante bypass bypass aorto-coronarico (CABG).
  • La chirurgia della radice aortica con re-impianto di arterie coronarie ha una mortalità leggermente superiore rispetto alla chirurgia valvolare isolata.

Prognosi2

  • I pazienti con AR acuta grave hanno una prognosi sfavorevole senza intervento, a causa della loro instabilità emodinamica.
  • Anche i pazienti con AR grave e sintomi cronici presentano una prognosi a lungo termine.Rigurgito aortico cronico provoca dilatazione ventricolare sinistra e aumento del lavoro ventricolare sinistro, portando infine a un declino della funzione ventricolare sinistra e allo scompenso cardiaco.9
  • Una volta che i sintomi diventano evidenti, la mortalità nei pazienti senza trattamento chirurgico può arrivare al 10-20% all'anno.
  • I più forti predittori di morte o complicazioni aortiche per i pazienti con aneurisma ascendente dell'aorta e della radice sono il diametro della radice e una storia familiare di eventi cardiovascolari acuti (dissezione aortica, morte improvvisa).

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al; 2014 Linee guida AHA / ACC per la gestione dei pazienti con cardiopatia valvolare: sommario esecutivo: una relazione della American Task Force sulle linee guida pratiche dell'American College of Cardiology / American Heart Association. Circolazione. 2014 giugno 10129 (23): 2440-92. doi: 10.1161 / CIR.0000000000000029. Epub 2014 3 marzo.

  • Fondazione britannica del cuore

  1. Siu SC, Silversides CK; Malattia della valvola aortica bicuspide. J Am Coll Cardiol. 2010 giugno 2255 (25): 2789-800.

  2. Linee guida sulla gestione della cardiopatia valvolare; European Society of Cardiology (2012)

  3. Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu EM, et al; Incidenza, predittori e risultati del rigurgito aortico dopo sostituzione della valvola aortica transcatetere: meta-analisi e revisione sistematica della letteratura. J Am Coll Cardiol. 2013 aprile 1661 (15): 1585-95. doi: 10.1016 / j.jacc.2013.01.047.

  4. Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, et al; Rigurgito aortico acuto. Circolazione. 2012 ago 28126 (9): 1121-6. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.113993.

  5. Mokadam NA, Stout KK, Verrier ED; Gestione del rigurgito acuto nelle valvole cardiache del lato sinistro. Tex Heart Inst J. 201138 (1): 9-19.

  6. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, et al; Cardiopatia valvolare: diagnosi e gestione. Mayo Clin Proc. 2010 May85 (5): 483-500.

  7. Tourmousoglou C, Lalos S, Dougenis D; La riparazione o la sostituzione della valvola aortica con una valvola bioprotesica è l'opzione migliore per un paziente con grave insufficienza aortica? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 Feb18 (2): 211-8. doi: 10,1093 / icvts / ivt453. Epub 2013 7 novembre.

  8. Schmitto JD, Mokashi SA, Chen FY, et al; Operazioni di risparmio della valvola aortica: stato dell'arte. Curr Opin Cardiol. 2010 Mar25 (2): 102-6.

  9. Lin A, Stewart R; Trattamento medico del rigurgito aortico cronico asintomatico. Esperto Rev Cardiovasc Ther. 2011 Sep9 (9): 1249-54.

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