mediastiniti

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mediastiniti

  • Epidemiologia
  • Condizioni causali
  • Organismi causali
  • Presentazione
  • Diagnosi differenziale
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi

La mediastinite è un'infezione che interessa il mediastino. Può essere una condizione pericolosa per la vita e richiede un intervento chirurgico e medico urgente. La mediastinite può essere dovuta a:[1]

  • Infezione proveniente da strutture all'interno del mediastino.
  • Infezione che discende dall'orofaringe attraverso i piani fasciali del collo (ad esempio lo spazio carotideo, lo spazio prevertebrale). Questa infezione discendente è nota come mediastinite necrotizzante discendente.
  • Una rara reazione fibrotica a malattie granulomatose come l'istoplasmosi. Questo è noto come mediastinite fibrosante.

Epidemiologia

  • La mediastinite è un fenomeno relativamente raro in pazienti che non hanno subito un intervento cardiotoracico o un altro intervento. Il tasso di mediastinite dopo l'intervento cardiotoracico era di circa l'1% in uno studio su 10.000 pazienti.[2]
  • I pazienti che hanno subito un trapianto di cuore sono a rischio molto più elevato.[3]
  • Dall'introduzione di antibiotici, la mediastinite necrotizzante discendente è diventata rara nei paesi sviluppati. Nei paesi in via di sviluppo, la mediastinite è ancora una complicanza comune delle infezioni della testa e del collo.[1]

Fattori di rischio

  • Più comune negli uomini e nella mezza età.[1]
  • Diabete e immunocompromessi.[4]
  • Consumatori di droga[5]

Condizioni causali[1]

Mediastinite originata da strutture all'interno del mediastino

  • La rottura esofagea è la causa più comune di mediastinite. Questo potrebbe essere dovuto a:
    • Ingestione di corpi estranei.
    • Rottura esofagea spontanea.
    • Diffusione neoplastica locale
    • Cause iatrogene tra cui:
      • Intubazione endotracheale.
      • Broncoscopia.
      • Chirurgia cardiotoracica (la maggior parte dei casi di mediastinite nel mondo sviluppato seguono la chirurgia cardiotoracica).[3]
      • Endoscopia gastrointestinale superiore (GI).
  • Il trauma chiuso al torace / all'addome può causare mediastinite.[3]
  • Ci può essere una diffusione diretta dell'infezione nel mediastino da:
    • Infezione polmonare
    • Osteomielite della giunzione sternoclavicolare.
  • Malattia granulomatosa (compresa la tubercolosi) nei linfonodi mediastinici.

Mediastinite necrotizzante discendente

Questo potrebbe derivare da:

  • Faringite.
  • Tonsillite, ascesso peritonsillare e ascesso parafaringeo.[6, 7, 8]
  • Otite media.
  • Sinusite.
  • Ascesso dentale[6]
  • Scialoadenite.
  • Infezione dopo chirurgia della testa e del collo.[3]

Organismi causali

Di solito c'è un'infezione polimicrobica con organismi come Staphylococcus spp., Streptococco spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. e Pseudomonas aeruginosa.[1] Meticillina-resistente S. aureus (MRSA) può essere implicato quando mediastinite si verifica dopo la chirurgia cardiotoracica.[3] La mediastinite può anche essere causata da tubercolosi e infezioni fungine.

Presentazione[1]

L'insorgenza può essere insidiosa e i pazienti potrebbero essere stati male per alcuni giorni prima della presentazione al loro medico di base o al pronto soccorso. Potrebbe esserci una storia di:

  • Chirurgia o strumentazione cardiotoracica recente.
  • Endoscopia del tratto gastrointestinale superiore.
  • Broncoscopia.
  • Recente infezione dentale o orofaringea.
  • Infezione del tratto respiratorio superiore.
  • Ingestione di corpi estranei (in particolare batterie a bottone di bambini piccoli, che possono causare la rottura dell'esofago).

Sintomi

  • Possono verificarsi febbre e / o rigidità.
  • Può essere presente mancanza di respiro.
  • Il dolore toracico retrosternale, solitamente descritto come pleuritico, può irradiarsi al collo o alla schiena.
  • Ci può essere una sensazione di dolore o congestione nel collo se la condizione è dovuta alla discendenza.
  • Il paziente può notare che il collo è gonfio.
  • Confusione o disorientamento possono essere presenti a causa dell'insorgenza della sepsi sistemica.
  • Ci possono essere prove di infezione della ferita sternale e instabilità sternale post-cardiotoracica.[3]

segni

  • Il paziente può essere sistematicamente malato e scioccato.
  • La febbre può essere evidente.
  • Si possono trovare edema e / o eritema del collo e del viso.
  • Ci può essere crepito della pelle del torace e del collo a causa di enfisema chirurgico.
  • La bocca dovrebbe essere esaminata per la prova di infezione faringea o corpi estranei.
  • Si può vedere gonfiore localizzato o diffuso del collo.
  • Possono verificarsi deficit del nervo cranico.
  • L'auscultazione del cuore può rivelare un suono sgranocchiante.[1]

Diagnosi differenziale

  • Embolia polmonare.
  • Infarto miocardico.
  • Pneumomediastino spontaneo.[9]
  • Sindrome mediastinica e / o sindrome della vena cava superiore.
  • Cellulite del collo
  • Fascite necrotizzante che colpisce il collo.
  • Polmonite ± empiema o ascesso polmonare.
  • Tubercolosi mediastinica.

indagini[1, 3]

  • FBC: il numero di globuli bianchi è generalmente elevato.
  • Le emocolture dovrebbero essere prese.
  • Dovrebbero essere prelevati tamponi di qualsiasi fonte ovvia di sepsi nei tessuti della bocca o del collo.
  • La radiografia del collo e del torace può mostrare l'allargamento dei tessuti molli pre-cervicale, retrofaringeo e paratracheale. I livelli di pneumomediastino e di fluido aria possono essere visti su CXR. L'allargamento del mediastino può essere visto ma non è un segno affidabile.
  • CXR può mostrare consolidamento del lobo inferiore e / o effusioni pleuriche.
  • La scansione TC / RM del torace può meglio delineare le anormalità mediastiniche e può trovare evidenza della fonte di infezione discendente.

Gestione[1]

  • I pazienti con mediastinite possono essere gravemente malati. La gestione iniziale dovrebbe concentrarsi sulla rianimazione, compresa la protezione delle vie aeree, mantenendo un'adeguata ossigenazione con ossigeno supplementare, assicurando un'adeguata ventilazione e una rianimazione fluida endovenosa intensa.
  • I pazienti sono spesso gravemente malati e necessitano di cure intensive.
  • Nei casi in cui il paziente presenta ipossia significativa e in peggioramento, può essere necessaria l'intubazione e la ventilazione artificiale.
  • È probabile che l'intubazione sia difficile da ottenere, per cui potrebbe essere necessario un input anestetico così sperimentato; può essere necessaria una cricotiroidotomia di emergenza / tracheotomia.
  • Lo stato respiratorio del paziente deve essere stabilizzato prima di inviare per indagini come la TC / risonanza magnetica.
  • antibiotici:
    • Gli antibiotici endovenosi ad ampio spettro ad alto dosaggio devono essere iniziati il ​​prima possibile.
    • La terapia ad ampio spettro è indicata e i farmaci usati inizialmente includono piperacillina con vancomicina, o ceftazidima con vancomicina, o vancomicina con un chinolone e clindamicina. Un aminoglicoside può essere aggiunto.[1]
    • La consulenza microbiologica può essere necessaria per quanto riguarda l'agente antimicrobico più appropriato, a causa della natura polimicrobica dell'infezione.
    • I regimi antibiotici saranno modificati in linea con i risultati dei risultati della cultura, quando disponibili.
  • Chirurgia:
    • Il riferimento chirurgico è una priorità urgente. È probabile che il trasferimento a un centro di chirurgia cardiotoracica sia necessario con la consulenza della chirurgia ORL in caso di infezione discendente.
    • Può essere necessario un debridement esteso e aggressivo dei tessuti necrotici con esplorazione di tutti gli spazi fasciali del mediastino.[1]
    • La chirurgia di solito consiste in toracotomia urgente o accesso attraverso un approccio cervicale.[10] Viene effettuato il drenaggio del materiale pus e necrotico con sbrigliamento tissutale, nonché la chiusura di qualsiasi rottura esofagea o il drenaggio di qualsiasi area infettiva cervicale.[6]

complicazioni[1, 3]

  • Sepsi travolgente che porta al fallimento multi-organo e alla morte.
  • Sindrome da distress respiratorio dell'adulto.
  • Insufficienza respiratoria che porta alla morte.
  • Pericardite.
  • Polmonite secondaria.
  • Versamenti pleurici e empiema.
  • Pneumomediastino, pneumoperitoneo e pneumotorace.

Prognosi[11]

  • Una recente revisione ha riscontrato una mortalità complessiva dell'11,1% (ma in alcune serie raggiunge il 50%). In presenza di condizioni di comorbidità, il tasso di mortalità può raggiungere il 67%.
  • Studi di mediastinite necrotizzante discendente nell'ultimo decennio indicano tassi di mortalità compresi tra 11,1-34,9%.
  • Elevato sospetto clinico in individui sensibili, diagnosi precoce e tempestiva gestione aggressiva sono il modo migliore per ridurre la morbilità e la mortalità.[3, 6]

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Mueller DK et al; Esophageal Rupture, Medscape, set 2008

  1. Brandler ES et al, Mediastinitis in Emergency Medicine, Medscape, maggio 2010

  2. Eklund AM, Lyytikainen O, Klemets P, et al; Mediastinite dopo oltre 10.000 interventi chirurgici cardiaci. Ann Thorac Surg. 2006 Nov82 (5): 1784-9.

  3. Mueller DK et al; Mediastinite, Medscape, giugno 2009

  4. Roccia F, Pecorari GC, Oliaro A, et al; Dieci anni di mediastinite necrotizzante discendente: gestione di 23 casi. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Sep65 (9): 1716-24.

  5. Lin YY, Hsu CW, Chu SJ, et al; Rapidamente propagando mediastinite necrotizzante discendente come conseguenza del consumo di droghe per via endovenosa. Am J Med Sci. 2007 Dec334 (6): 499-502.

  6. Papalia E, Rena O, Oliaro A, et al; Mediastinite necrotizzante discendente: gestione chirurgica. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Oct20 (4): 739-42.

  7. Sichel JY, Attal P, Hocwald E, et al; Ridefinire le infezioni spaziali parafaringee. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Feb115 (2): 117-23.

  8. Collin J, Beasley N; Tonsillite a mediastinite. J Laryngol Otol. 2006 Nov120 (11): 963-6. Epub 2006 6 luglio.

  9. Gerazounis M, Athanassiadi K, Kalantzi N, et al; Pneumomediastino spontaneo: una rara entità benigna. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Sep126 (3): 774-6.

  10. Chen KC, Chen JS, Kuo SW, et al; Mediastinite necrotizzante discendente: un'esperienza chirurgica decennale in un singolo istituto. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 luglio136 (1): 191-8. Epub 2008, 22 maggio.

  11. Ridder GJ, Maier W, Kinzer S, et al; Mediastinite necrotizzante discendente: tendenze contemporanee in eziologia, diagnosi, Ann Surg. 2010 Mar251 (3): 528-34.

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