Trapianto cardiaco
Chirurgia Generale

Trapianto cardiaco

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Trapianto cardiaco

  • Eziologia
  • indicazioni
  • Controindicazioni
  • Predittori di minore sopravvivenza
  • indagini
  • Gestione perioperatoria
  • complicazioni
  • Immunosoppressione e rifiuto
  • Infezione dopo il trapianto
  • Effetti di immunosoppressione cronica
  • Malattia linfoproliferativa post-trapianto
  • Vasculopatia dell'innesto
  • Prognosi

L'insufficienza cardiaca colpisce 23 milioni di persone in tutto il mondo.1Ci sono stati progressi nel trattamento farmacologico dell'insufficienza cardiaca, ma un certo numero di pazienti continuerà a progredire nell'insufficienza cardiaca avanzata. Il trapianto di cuore fornisce sollievo sintomatico e ripristino della qualità della vita a una piccola minoranza di pazienti.

Future alternative all'attuale tecnologia di allotrapianto cardiaco possono includere lo xenotrapianto (trapianto di tessuti e organi tra diverse specie) e / o la sostituzione non biologica del cuore con dispositivi meccanici.

Eziologia1

Quasi tutti gli adulti che presentano il trapianto avranno una cardiomiopatia dilatativa idiopatica o ischemica. Tra i bambini, cardiomiopatia dilatativa e cardiopatia congenita sono le due indicazioni più comuni.

Indicazioni comuni

  • Cardiomiopatia non ischemica (oltre il 50%).
  • Cardiomiopatia ischemica.

Indicazioni meno comuni (1-3% di tutti i trapianti cardiaci)

  • Cardiopatia congenita.
  • Cardiopatia valvolare
  • Condizioni di infiltrazione - per esempio, sarcoide, amiloide.

indicazioni

L'indicazione generale per il trapianto cardiaco è la classificazione di insufficienza cardiaca di classe III (sintomi con sforzo minimo) o di classe IV (sintomi a riposo) della classe NYHA (New York Heart Association), in cui la terapia medica massimale e / o la terapia di risincronizzazione cardiaca hanno fallito.1

Indicazioni più specifiche della Società europea di cardiologia sono:2

  • Sintomi gravi (classe NYHA III o IV).
  • Episodi ricorrenti di sovraccarico di liquidi o ipoperfusione.
  • Disfunzione cardiaca (es. Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) <30%, il pattern di afflusso mitralico suggerisce restrizione o è pseudonormale, alte pressioni di riempimento ventricolare, grave compromissione della capacità funzionale).
  • Un'ammissione o più all'ospedale nei sei mesi precedenti.

Controindicazioni2

Controindicazioni assolute

  • Malattia renale cronica irreversibile avanzata.
  • Insufficienza epatica irreversibile avanzata.
  • Malattia polmonare irreversibile avanzata
  • Ipertensione arteriosa polmonare irreversibile avanzata.
  • Storia di organo solido o neoplasie ematologiche negli ultimi cinque anni.

Controindicazioni relative

  • Grave malattia arteriosa periferica.
  • Grave malattia cerebrovascolare.
  • Osteoporosi severa.
  • Obesità (BMI> 35 kg / m2) o cachexia.
  • Infezione attiva
  • Embolia polmonare acuta
  • Malattia ulcera peptica attiva
  • Età oltre 70 anni.
  • Abuso di sostanze (attivo o nei precedenti sei mesi).
  • Malattia psichiatrica che porta all'instabilità
  • Diabete con danno agli organi terminali.
  • Qualsiasi altra comorbilità.
  • Qualsiasi problema che potrebbe portare a non aderenza al farmaco.

Predittori di minore sopravvivenza

  • Destinatari: i fattori avversi comprendono l'aumento dell'età e l'elevata resistenza vascolare polmonare.
  • Cuore del donatore: l'età del donatore e la durata dell'ischemia del trapianto hanno entrambi un impatto sulla qualità del cuore del donatore.

indagini1

Il test da sforzo con misurazione del massimo assorbimento di ossigeno viene spesso utilizzato per effettuare una valutazione obiettiva della gravità della disfunzione cardiaca e quindi della necessità del trapianto cardiaco.

I risultati dei test da sforzo possono essere combinati con altri fattori in un sistema di punteggio per la probabile sopravvivenza, consentendo una valutazione obiettiva per la selezione del paziente. I fattori avversi includono:

  • Presenza di cardiopatia ischemica.
  • LVEF basso.
  • Battito cardiaco alto a riposo
  • Ritardo di conduzione intraventricolare (durata QRS> 0,12 secondi).
  • Bassa pressione sanguigna a riposo media.
  • Basso consumo di ossigeno di picco.
  • Sodio a basso contenuto di sodio.

Gestione perioperatoria

Abbinamento del destinatario e del donatore

  • Il donatore e il ricevente devono essere compatibili con i gruppi sanguigni.
  • La corrispondenza HLA spesso non è possibile a causa del tempo insufficiente. Tuttavia, gli anticorpi preesistenti agli antigeni HLA (causati, ad esempio, da trasfusioni di sangue, da gravidanza o da un precedente trapianto) possono causare un rigetto immediato, che è spesso fatale.

L'operazione

  • Il cuore del donatore viene anastomizzato all'arteria polmonare e all'aorta. Le anastomosi cavali separate mantengono intatto l'atrio destro del donatore.
  • Supponendo che non ci siano complicazioni, la dimissione dall'ospedale è di solito circa due settimane dopo l'intervento.

complicazioni

A cinque anni dal trapianto1

  • Circa un terzo dei pazienti ha una funzione renale anomala a causa di una combinazione di tossicità farmacologica e malattia renale preesistente.
  • Un terzo ha una malattia coronarica da trapianto - vedi sotto 'Graft vasculopathy', sotto.
  • Un quinto ha subito malignità.

Altre complicazioni
Questi includono:

  • Complicazioni di anestesia e chirurgia: ad es. Sanguinamento, infezione, reazioni ai farmaci, trombosi venosa profonda.
  • Infezione: in particolare il virus Epstein-Barr (EBV), che è una delle principali cause di morte nel primo anno dopo il trapianto. Può richiedere aciclovir per via endovenosa e una riduzione della dose di farmaci immunosoppressori.
  • Immunosoppressione cronica: causa un aumento del rischio di malignità (principalmente tumore della pelle o linfoma).
  • Ipertensione: può verificarsi fino al 70% dei destinatari. Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) sono gli antipertensivi di prima scelta. Gli ACE-inibitori e i bloccanti dei canali del calcio possono beneficiare della vasculopatia da innesto.
  • Iperlipidemia: il 50% dei destinatari ha aumentato i lipidi dopo cinque anni. Tutti i pazienti adulti sottoposti a trapianto di cuore devono essere trattati con una statina.
  • Osteoporosi: secondaria ai farmaci immunosoppressori.
  • Rigetto acuto: tra il 20-40% dei pazienti ha almeno un episodio di rigetto acuto. Il rigetto acuto causa disfunzione diastolica. La presentazione può essere sottile, ma le caratteristiche possono includere febbre, sintomi simil-influenzali, un terzo suono cardiaco, pressioni di riempimento aumentate o flutter atriale.
  • Rifiuto cronico: causa l'accelerazione della malattia coronarica a causa del danno immunitario alle arterie coronarie. Questa è la causa più comune di morte tardiva dopo il trapianto.

Immunosoppressione e rifiuto

  • Immunosoppressione: i soliti farmaci usati sono la ciclosporina A o tacrolimus, insieme con corticosteroidi e un altro agente. La tossicità farmacologica è quasi inevitabile.
  • Trattamento steroideo: inizia con grandi dosi di metilprednisolone per via endovenosa, seguite da prednisolone orale. Alcuni pazienti possono essere svezzati dagli steroidi, ma una piccola dose di prednisolone consente di utilizzare dosi più basse degli altri farmaci.
  • Il terzo farmaco usato in "regimi standard di farmaci tripli" è solitamente l'azatioprina. Il micofenolato mofetile è un'alternativa, ma è più costoso e il suo ruolo non è stato ancora completamente valutato.
  • Monitoraggio degli episodi di rifiuto:
    • L'indagine definitiva per la rilevazione del rigetto è la biopsia endovenocardica transvenosa sotto anestesia locale e controllo radiologico. L'ecocardiografia può avere un ruolo nei bambini.
    • La biopsia viene eseguita settimanalmente per il primo mese, quindi a intervalli decrescenti nel corso del primo anno.

Infezione dopo il trapianto

  • L'immunosoppressione causa un alto rischio di infezione, specialmente durante i primi mesi dopo il trapianto.
  • Nelle prime settimane, l'infezione è solitamente batterica con infezioni comuni.
  • L'immunosoppressione comporta un alto rischio di infezioni fungine, in particolare l'aspergillosi.
  • L'infezione da citomegalovirus si verifica di solito nei primi mesi dopo il trapianto. La profilassi con ganciclovir orale viene utilizzata per i pazienti ad alto rischio. Il ganciclovir endovenoso è necessario per l'infezione acuta.
  • I pazienti con febbre richiedono indagini urgenti per identificare l'eziologia precisa. Gli antibiotici empirici dovrebbero essere evitati a meno che non si tratti di un'infezione potenzialmente letale.

Effetti di immunosoppressione cronica

  • Il rischio di infezioni opportunistiche si riduce con il tempo ma non può mai essere escluso.
  • Il cambiamento maligno della pelle esposta alla luce solare è molto comune; le precauzioni per ridurre l'esposizione alla luce solare sono essenziali.

Malattia linfoproliferativa post-trapianto3, 4

  • Questo può interessare fino al 10% dei pazienti, la maggior parte entro il primo anno dopo il trapianto.
  • Il quadro clinico varia dalla mononucleosi infettiva a un linfoma multifocale molto maligno.
  • I pazienti devono essere monitorati per la sieroconversione EBV alla presentazione e poi mensilmente. Se il linfonodo o l'allargamento tonsillare non migliora o peggiora, la biopsia deve essere eseguita.
  • Nella maggior parte dei casi la riduzione dell'immunosoppressione provoca la riduzione del linfoma. Potrebbe essere necessaria la chemioterapia.

Vasculopatia dell'innesto

  • La vasculopatia dell'innesto è la causa più comune di morte dopo il primo anno.
  • Il danno immunologico alle arterie coronarie può iniziare nelle prime settimane dopo il trapianto. Il processo viene accelerato con ripetuti episodi di rigetto, iperlipidemia, ipertensione e l'uso di cuori di donatori più anziani.
  • La presentazione clinica è sottile a causa della denervazione del cuore del donatore. Può portare a mancanza di respiro durante lo sforzo, infarto miocardico silente e morte improvvisa. Il rilevamento è per angiografia.
  • Il trattamento con angioplastica o stenting coronarico è spesso inefficace a causa della persistenza della malattia dei piccoli vasi.

Prognosi5

  • Il trapianto è efficace nell'alleviare i sintomi dell'insufficienza cardiaca. Oltre il 90% dei sopravvissuti è in classe I NYHA o classe II e riporta una limitazione minima dell'attività.
  • Il trapianto di cuore ha un'alta mortalità precoce: il 15-20% dei riceventi muore entro un anno dall'intervento. La sopravvivenza a 10 anni è del 50% e la sopravvivenza a 20 anni è del 15%.

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Alraies MC, Eckman P; Trapianto di cuore per adulti: indicazioni e risultati. J Thorac Dis. 2014 agosto6 (8): 1120-8. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.06.44.

  2. Linee guida 2016 ESC per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta e cronica; Società europea di cardiologia (ESC)

  3. Gestione del disturbo linfoproliferativo post-trapianto in pazienti adulti trapiantati di organi solidi; Comitato britannico per gli standard di ematologia e British Transplantation Society (2010)

  4. Diagnosi della malattia linfoproliferativa post-trapianto in soggetti trapiantati di organi solidi; Comitato britannico per gli standard di ematologia e British Transplantation Society (2010)

  5. Anyanwu A, tesoro T; Prognosi dopo trapianto di cuore: i trapianti da soli non possono essere la soluzione per l'insufficienza cardiaca allo stadio terminale. BMJ. 2003, marzo 8326 (7388): 509-10.

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