Infertilità - Maschio
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Infertilità - Maschio

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Infertilità - Maschio

  • Eziologia
  • Storia
  • Visita medica
  • Indagine
  • Gestione

Il termine "subfertilità" può essere preferibile all'infertilità, poiché molte delle barre alla concezione sono relative piuttosto che assolute e in almeno il 25% dei casi non viene trovata alcuna causa.

Le persone che sono preoccupate per la loro fertilità dovrebbero essere informate che oltre l'80% delle coppie nella popolazione generale concepirà entro un anno se:

  • La donna ha meno di 40 anni; e
  • Non usano la contraccezione; e
  • Hanno rapporti sessuali regolari.

Di coloro che non concepiscono il primo anno, circa la metà lo farà nel secondo anno (tasso di gravidanza cumulativo superiore al 90%).[1]

L'infertilità può essere dovuta a problemi con uno o entrambi i partner. In circa la metà dei casi, viene trovato un fattore associato alla sterilità maschile, insieme a risultati anormali del test dello sperma.[2]In molti casi, si riscontrano disturbi in entrambi i partner. Sebbene sia stato tradizionalmente accettato che la fertilità sia più correlata all'età della femmina rispetto a quella del partner maschile, la letteratura recente suggerisce che le tendenze che aumentano l'età paterna sono anche associate a una minore fertilità.[3]

Eziologia[2]

Le principali cause di infertilità nel Regno Unito sono:[1]

  • Infertilità inspiegabile (nessuna causa identificata maschile o femminile) (25%).
  • Disturbi ovulatori (25%).
  • Danno tubolare (20%).
  • Fattori nel maschio che causano infertilità (30%).
  • Disturbi uterini o peritoneali (10%).

In circa il 40% dei casi, si riscontrano disturbi sia nell'uomo che nella donna. Queste percentuali sono una prevalenza approssimativa.

Salute generale[1]

Anche in assenza di malattia sistemica, una cattiva salute generale comprometterà la fertilità.

  • L'obesità può compromettere la fertilità. Mira a un indice di massa corporea ideale (BMI). In coloro che sono sovrappeso (BMI 25-30) e obesi (BMI> 30), esiste una relazione tra il grado di peso eccessivo e la scarsa qualità e quantità di sperma.[4]Gli uomini che hanno un BMI di> 30 devono essere informati che è probabile che abbiano ridotto la fertilità.
  • Gli effetti negativi del fumo sulla fertilità maschile sono ben documentati.[5]
  • La biancheria intima aderente influisce sulla qualità dello sperma. Gli uomini dovrebbero essere informati che, sebbene esista un'associazione tra elevata temperatura scrotale e ridotta qualità dello sperma, è ancora incerto se indossare biancheria intima aderente migliora la fertilità.
  • È noto che un eccessivo consumo di alcol compromette la fertilità.[6] Non ci sono prove che l'assunzione di alcol all'interno dei limiti raccomandati abbia un impatto.
  • Gli steroidi anabolizzanti androgeni, la marijuana, i narcotici oppioidi, la cocaina e le metamfetamine hanno un impatto negativo sulla fertilità maschile e sono stati riportati effetti avversi sull'asse ipotalamo-ipofisi-testicolare, sulla funzione spermatica e sulla struttura testicolare.[7]

Disturbi del testicolo e spermatogenesi

Questi possono essere strutturali o ormonali.

  • L'azoospermia persistente è incompatibile con la fertilità. Mentre un basso numero di spermatozoi è una scarsa prognosi, e più basso è il numero, peggiore è la prognosi, non è totalmente incompatibile con la fertilità.
  • Un certo numero di disordini genetici può essere associato con l'infertilità. Questi includono:
    • La sindrome di Klinefelter con cariotipo XXY, che è associata a ipogonadismo e disturbi della spermatogenesi. Questo è il più comune disturbo del cromosoma sessuale associato alla sterilità.
    • Sindrome di Kallman, che causa ipogonadismo ipogonadotropo.
    • La femminilizzazione testicolare (o sindrome da insensibilità agli androgeni), che è una condizione in cui vi è resistenza agli effetti virilizzanti degli androgeni, e un bambino con un cariotipo XY appare come una ragazza. Questo può essere molto meno completo e la resistenza più limitata agli androgeni può portare a uno scarso sviluppo dei testicoli.
  • Il criptorchidismo è spesso associato alla disgenesia testicolare ed è un fattore di rischio per l'infertilità. L'orchidopessia precoce (6-12 mesi di età) è benefica per la crescita dei testicoli e può migliorare la spermatogenesi in età adulta. Il momento ottimale per la chirurgia non è ancora chiaro.
  • La presenza di varicocele in alcuni uomini è associata a un progressivo danno testicolare dall'adolescenza in poi e una conseguente riduzione della fertilità. Tuttavia, sebbene il trattamento del varicocele negli adolescenti possa essere efficace, esiste un rischio significativo di sovra-trattamento. Le linee guida europee indicano che la riparazione del varicocele può essere efficace negli uomini con analisi seminale subnormale, varicocele clinico e infertilità altrimenti inspiegabile per almeno due anni. Linee guida dall'Istituto nazionale per l'eccellenza della salute e della cura (NICE) del Regno Unito, tuttavia, non sostengono la chirurgia per il varicocele come trattamento per l'infertilità.[1]
  • I tumori testicolari sono di solito trattati con orchestrectomia, eventualmente seguita da radioterapia. Il trattamento del cancro ai testicoli riduce la fertilità.[8]
  • Il trauma può causare danni ai testicoli.
  • Le cause ipofisarie includono:
    • I tumori ipofisari possono spostare o distruggere il tessuto normale e la produzione dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) è spesso la prima ad essere colpita.
    • L'iperprolattinemia deve essere grave - ≥735 mU / L (di solito dovuta a un tumore pituitario) - per avere un effetto sulla funzione sessuale.[9]Può compromettere il desiderio sessuale, la produzione di testosterone e la funzione erettile.
    • Il panipopituitarismo (non correlato alla gravidanza) è chiamato malattia di Simmonds.
    • Malattia di Cushing

Disturbi del tratto genitale

  • Il fallimento di un'adeguata differenziazione del testicolo embrionale può causare il fallimento del corretto sviluppo dei dotti spermatici.
  • Nella vasectomia l'obiettivo è di interrompere il dotto deferente e potrebbe essere possibile riunirlo nel tentativo di invertire la procedura; tuttavia, il tasso di successo misurato dalla gravidanza di successo è scarsa.
  • Anomalie urogenitali congenite come ipospadia possono causare problemi. Tende a depositare lo sperma nell'ambiente acido della vagina piuttosto che vicino all'ambiente più amichevole della cervice.
  • L'ostruzione nell'epididimo, o condotti eiaculatori o seminali può essere congenita o acquisita (ad esempio, a seguito di infezione, trauma o intervento chirurgico) e può causare azoospermia. Un'ostruzione funzionale può verificarsi in seguito a farmaci come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Altre cause

Altre cause includono:

  • Disturbi dell'eiaculazione (ad esempio, aneiaculazione, eiaculazione retrograda).
  • Disfunzione erettile
  • Idiopatica. La causa è sconosciuta in circa il 44% degli uomini infertili.

Storia

La ricerca per la causa dell'infertilità o della subfertilità dovrebbe essere sistematica e guidata da caratteristiche cliniche, non da un processo di screening cieco per tutto, quindi la storia è importante per restringere il campo dei potenziali test.

  • Chiedi di fumare e alcol.
  • Stabilire il periodo di tempo in cui la coppia ha cercato di concepire e la contraccezione utilizzata prima di questo.
  • Chiedi informazioni sulla fertilità precedente.
  • Annota la storia familiare, in particolare dei disturbi genetici.
  • Prendi una storia sessuale. Chiedi informazioni sul coito, che deve essere soddisfacente e che si verificano su base frequente, preferibilmente da due a tre volte alla settimana. Considerare assenze, problemi fisici o emotivi e disfunzione erettile. Verificare se ci sono problemi di eiaculazione - particolare attenzione deve essere rivolta alle caratteristiche della minzione ed eiaculazione:
    • Presenza di emissione notturna
    • Capacità eiaculatoria in determinate circostanze.
    • Disturbo primario o acquisito.
    • Considerare gli aspetti psicosessuali (ad es. Caratteristiche della relazione affettiva, trauma psicologico preesistente, precedente terapia psicologica).
  • Interrogazione diretta Chiedi di ematospermia, irritabilità urinaria, sintomi urinari ostruttivi, eiaculazione dolorosa e vampate di calore.
  • Nota precedente storia medica e chirurgica. In particolare chiedere una storia passata di parotite (che può causare orchite), condizioni urinarie (prostatite, uretrite) e precedente chirurgia intorno all'area genitale (riparazione di ernia, orchidopessi, vasectomia, ecc.). Stabilire se vi è una storia di torsione del testicolo, che può essere rilevante, in quanto l'incapacità di ridurlo rapidamente può compromettere l'afflusso di sangue e causare danni permanenti. Chiedi informazioni sulla storia delle infezioni sessualmente trasmesse (IST).
  • Nota precedente trattamento per neoplasie:
    • Gli agenti chemioterapici, come quelli usati nella leucemia infantile, possono risultare in una successiva sterilità.
    • Chirurgia e radioterapia possono essere rilevanti se coinvolgono la regione.
    • Negli uomini in procinto di ricevere la chemioterapia, la questione dello sperma bancario deve essere presa in considerazione. La conservazione della fertilità per i ragazzi in età prepuberale malignità è un campo in crescita.[10]
  • Storia di farmaci e farmaci. Chiedi informazioni su qualsiasi uso di droghe ricreative e sui farmaci prescritti. Oltre alle droghe ricreative (come discusso in "Salute generale", sopra), i farmaci prescritti possono influire negativamente sulla fertilità:
    • Le fenotiazine e gli antipsicotici tipici più anziani e la metoclopramide aumentano i livelli di prolattina.[11]
    • La sulfasalazina orale e rettale danneggia la spermatogenesi. Questo è reversibile quando il farmaco viene ritirato o passato a mesalazina.
    • Immunosoppressori - ad es. Per malattia autoimmune o dopo trapianto.
    • Gli antidepressivi possono interferire con la funzione erettile e con la funzione del tubo seminale.

Visita medica

  • È prudente registrare la pressione sanguigna, il peso e l'altezza del paziente (per calcolare il loro indice di massa corporea).
  • Un esame andrologico completo è indicato se l'analisi dello sperma mostra anomalie rispetto ai valori di riferimento.
  • Il paziente deve essere esaminato per lo sviluppo adatto all'età delle caratteristiche sessuali secondarie maschili, ginecomastia o irsutismo.
  • Dovrebbe essere notato il sito testicolare, la consistenza e il volume. Nota criptorchidismo dove presente (insolito ora negli adulti, come screening fatto come parte dei controlli neonatali).
  • Esaminare la presenza di un varicocele, ispessimento dell'epididimo o gonfiore scrotale.
  • Esaminare la linfoadenopatia inguinale in quelli con sintomi per suggerire una IST o in quelli con fattori di rischio per una IST.

Indagine[1, 2]

Analisi dello sperma

Nel maschio, l'analisi dello sperma è l'indagine iniziale. Il campione deve essere prodotto per masturbazione (e non in un preservativo, poiché contengono spermatocidi) e dopo tre giorni di astinenza dall'attività sessuale. Il campione deve essere tenuto al caldo e inviato al laboratorio per l'esame, idealmente entro un'ora dalla produzione, anche se in pratica è difficile da ottenere. Potrebbe essere necessario un accordo preventivo con il laboratorio per assicurarsi che siano in grado di trattare il campione lo stesso giorno della raccolta.

Di seguito sono riportati i risultati normali basati sui criteri dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS). Le cifre mostrate sono il risultato minimo accettabile (5 percentile) e il 95% dei limiti di confidenza tra parentesi:

  • Volume dello sperma (mL): 1.5 (1.4-1.7).
  • Numero totale di spermatozoi (106 per eiaculazione): 39 (33-46).
  • Concentrazione di spermatozoi (106 per ml): 15 (12-16).
  • Motilità totale (%): 40 (38-42).
  • Motilità progressiva (%): 32 (31-34).
  • Vitalità (spermatozoi vivi,%): 58 (55-63).
  • Morfologia spermatica (forme normali,%): 4 (3.0-4.0).

Se il primo test è normale, non è necessario un secondo test. I test di conferma ripetuti dovrebbero idealmente essere intrapresi tre mesi dopo l'analisi iniziale, per consentire il completamento del ciclo di formazione degli spermatozoi. Tuttavia, se è stata rilevata una grave deficienza spermatozoica (azoospermia o grave oligozoospermia), il test ripetuto deve essere intrapreso il prima possibile.

I seguenti termini sono usati:

  • Oligozoospermia: <15 milioni di spermatozoi / ml.
  • Astenozoospermia: <32% spermatozoi mobili.
  • Teratozoospermia: <4% forme normali.

Ulteriori indagini andrologiche sono indicate se due test sono anormali.

Altre indagini

A seconda dei risultati della storia, dell'esame e dell'analisi dello sperma, possono essere indicate ulteriori indagini, quali:

  • Analisi ormonale Dopo un secondo risultato di analisi dello sperma insoddisfacente, devono essere assunti un livello di FSH e testosterone. Spermatogenesi compromessa è spesso associata a una elevata concentrazione di FSH. Ulteriori indagini ormonali che possono essere indicate includono LH, prolattina e testosterone libero.
  • Test genetici
  • Ultrasuoni. Questo può essere richiesto in caso di sintomi urinari o risultati anomali all'esame.
  • La biopsia testicolare è la procedura migliore per definire la diagnosi istologica e la possibilità di trovare sperma. Gli spermatozoi si trovano in circa il 60% dei pazienti con azoospermia non ostruttiva (NOA). Questi possono essere contemporaneamente estratti e usati nel trattamento.
  • Screening virale. Alle persone sottoposte a trattamento con FIV devono essere offerti test per l'HIV, l'epatite B e l'epatite C. Alle persone risultate positive per uno o più casi di HIV, epatite B o epatite C dovrebbero essere offerti consulenza specialistica e consulenza e un'adeguata gestione clinica.
  • Generale. Gli uomini con disturbi eiaculatori dovrebbero fare eseguire il glucosio a digiuno per escludere il diabete mellito.

Gestione

Vedere l'articolo sui trattamenti per l'infertilità.

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Linee guida sull'ipogonadismo maschile; European Association of Urology (2015)

  • Problemi di fertilità; NICE Standard di qualità, ottobre 2014

  • Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A; Un aggiornamento sulla valutazione clinica del maschio infertile. [Corretto]. Cliniche (San Paolo). 201166 (4): 691-700.

  1. Fertilità - Valutazione e trattamento per le persone con problemi di fertilità; NICE Guidance (febbraio 2013, aggiornato ad agosto 2016)

  2. Linee guida sull'infertilità maschile; European Association of Urology (2015)

  3. Balasch J, Gratacos E; Ritardata gravidanza: effetti sulla fertilità e sull'esito della gravidanza. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 giugno24 (3): 187-93. doi: 10.1097 / GCO.0b013e3283517908.

  4. Hinz S, Rais-Bahrami S, Kempkensteffen C, et al; Effetto dell'obesità su livelli di ormoni sessuali, anticorpi antisperm e fertilità dopo inversione di vasectomia. Urologia. 2010 Oct76 (4): 851-6.

  5. Santos EP, Lopez-Costa S, Chenlo P, et al; Impatto della cessazione spontanea del fumo sulla qualità dello sperma: caso clinico. Andrologia. 2011 Dec43 (6): 431-5. doi: 10.1111 / j.1439-0272.2010.01089.x. Epub

  6. Braga DP, Halpern G, Figueira Rde C, et al; Assunzione di cibo e abitudini sociali nei pazienti di sesso maschile e sua relazione con i risultati dell'iniezione di sperma intracitoplasmatico. Fertil Steril. 2012 Jan97 (1): 53-9. Epub 2011, 10 novembre.

  7. Fronczak CM, Kim ED, Barqawi AB; Gli insulti di abuso di droghe ricreative sulla fertilità maschile. J Androl. 2011 lug 28.

  8. Haugnes HS, Bosl GJ, Boer H, et al; Effetti a lungo termine e tardivi del trattamento del cancro ai testicoli delle cellule germinali e implicazioni per il follow-up. J Clin Oncol. 2012 Ott 2030 (30): 3752-63. doi: 10.1200 / JCO.2012.43.4431. Epub 2012, 24 settembre.

  9. Maggi M, Buvat J, Corona G, et al; Cause ormonali di disfunzioni sessuali maschili e loro gestione (iperprolattinemia, disturbi della tiroide, disordini GH e DHEA). J Sex Med. 24 aprile 2012 doi: 10.1111 / j.1743-6109.2012.02735.x.

  10. Wyns C; Conservazione della fertilità: prospettive attuali e sfide future. Gynecol Endocrinol. 2013, 25 gennaio.

  11. Bostwick JR, Guthrie SK, Ellingrod VL; Iperprolattinemia indotta da antipsicotici. Farmacoterapia. 2009 Jan29 (1): 64-73.

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