Aborto Spontaneo
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Aborto Spontaneo

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Aborto Spontaneo

  • Eziologia
  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • Diagnosi differenziale
  • Il ruolo dell'unità di valutazione della gravidanza precoce
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi
  • Prevenzione

Sinonimo: aborto spontaneo

Aborto Spontaneo è definita come la perdita di una gravidanza prima delle 24 settimane di gestazione ed è precoce (≤12 settimane) o tardiva (13-24 settimane). La gravidanza ectopica e la malattia trofoblastica gestazionale non sono incluse.

Il sanguinamento dopo 24 settimane è definito "emorragia antepartum".

Classificazione dell'aborto spontaneo

  • Aborto minacciato: lievi sintomi di sanguinamento. Di solito poco o nessun dolore. Il sistema cervicale è chiuso.
  • Aborto spontaneo inevitabile: di solito si presenta con forti emorragie di coaguli e dolore. Il sistema cervicale è aperto. La gravidanza non continuerà e si procederà ad aborto incompleto o completo.
  • Aborto incompleto: questo si verifica quando i prodotti del concepimento sono parzialmente espulsi. Molti aborti incompleti possono essere misconoscimenti non riconosciuti non riconosciuti.
  • Aborto spontaneo completo: presenta una storia di gravidanza intrauterina confermata, seguita da forti emorragie e coaguli ma una successiva ecografia non mostra alcun tessuto di gravidanza nella cavità uterina. (Se la gravidanza non è stata precedentemente confermata come intrauterina su un'ecografia, viene descritta come una "gravidanza in un luogo sconosciuto").
  • Aborto fallito: il feto è morto ma trattenuto. Descritto anche come morte fetale precoce, sacco vuoto o ovulo rovinato. L'utero è piccolo per le date. In alcuni casi, un test di gravidanza può rimanere positivo per diversi giorni o addirittura settimane. Si presenta con una storia di aborto spontaneo e persistente, scarico marrone scuro. I primi sintomi della gravidanza possono essere diminuiti o scomparsi.
  • Aborto abituale o ricorrente: tre o più aborti consecutivi.

Eziologia[1]

Spesso non si trova alcuna causa, ma le cause comuni riconosciute includono:

  • Sviluppo fetale anormale.
  • Traslocazione genitoriale geneticamente equilibrata.
  • Anomalia uterina.
  • Cervice incompleto (secondo trimestre).
  • Fallimento della placenta
  • Gravidanza multipla
  • Sindrome delle ovaie policistiche.
  • Sindrome antifosfolipidica.
  • Trombofilie ereditarie
  • Infezioni.
  • Diabete poco controllato.
  • Scarsamente controllatomalattia della tiroide.

Epidemiologia

  • Gli aborti spontanei rappresentano annualmente 42.000 ricoveri ospedalieri nel Regno Unito[1].
  • L'aborto spontaneo si verifica nel 12-24% delle gravidanze riconosciute; il tasso reale è probabilmente più alto di quello che possono accadere a molti prima che una donna si sia resa conto di essere incinta[1].
  • L'85% degli aborti spontanei si verifica nel primo trimestre.
  • Il rischio cade rapidamente con l'avanzare della gestazione[2]:
    • 9,4% alle 6 settimane complete di gestazione.
    • 4,2% a 7 settimane.
    • 1,5% a 8 settimane.
    • 0,5% a 9 settimane.
    • 0,7% a 10 settimane.

Fattori di rischio[3]

  • Età: è più frequente nelle donne di età> 30 anni e ancor più comune in quelle di età> 35 anni (a causa di un aumentato rischio di anomalie cromosomiche casuali).
  • Sigaretta: il rischio aumenta con il fumo durante la gravidanza e con la quantità di fumo[4].
  • Alcool in eccesso È stato dimostrato che anche basse quantità (quattro unità a settimana di consumo di alcol durante la gravidanza) aumentano sostanzialmente il rischio di aborto spontaneo[5].
  • BMI basso pre-gravidanza.
  • Età paterna> 45 anni (indipendente dall'età materna).
  • Problemi di fertilità e tempi di concepimento più lunghi.
  • Uso di droghe illecite.
  • Chirurgia uterina o anomalie - ad es. Cervice incompetente.
  • Patologie del tessuto connettivo (lupus eritematoso sistemico, anticorpi antifosfolipidi - anticorpi anti-lupus anticoagulante / anticardiolipina).
  • Diabete mellito incontrollato.
  • Essere stressati, ansiosi o provare uno o più eventi stressanti o traumatici.

Una precedente nascita, nausea e un'alimentazione sana sono tutti fattori protettivi.

Lo stato socio-economico, il lavoro a tempo pieno, il breve intervallo di gravidanza, il sollevamento pesante e l'esercizio fisico intenso non sembrano aumentare il rischio di aborto spontaneo. Né l'obesità è un fattore di rischio, tranne che nelle donne obese che sono rimaste incinte dopo il concepimento assistito.

È stata identificata un'associazione tra bassi livelli di vitamina D e un aumentato rischio di aborto nel primo trimestre, ma non è noto se sia causale[6].

Presentazione

  • La maggior parte dei casi presenta sanguinamento vaginale e dolore che è peggiore per il paziente di un periodo.
  • Il paziente potrebbe anche aver visto prodotti del concepimento ma potrebbe non riconoscerli come tali.
  • Circa la metà delle donne con un aborto minacciato continueranno ad avere un aborto spontaneo completo. Questo è più probabile se hanno un sanguinamento che sta aumentando, sanguinamento che è più pesante di un normale periodo mestruale o sanguinamento con coaguli.
  • Una storia di continua vomito associato alla gravidanza associata a sanguinamento all'inizio della gravidanza riduce il rischio di aborto spontaneo a circa il 30%.
  • Ci sono segni da cercare nei casi di sanguinamento del primo trimestre:
    • Il paziente è scioccato dalla perdita di sangue? In tal caso, sono indicati l'esame pelvico e speculare:
      • Ci sono prodotti di concepimento nel canale cervicale? (Rimuovere con una pinza di spugna.)
      • Il sistema cervicale è aperto? (L'os esterno di multigravida di solito ammette la punta del dito.)
      • Sta sanguinando dalle lesioni cervicali e non dall'utero?
      • La dimensione uterina è appropriata per le date?

Diagnosi differenziale

  • Gravidanza extrauterina:
    • La singola diagnosi più importante da escludere.
    • Nella gravidanza ectopica, il dolore è solitamente grande, può essere unilaterale e di solito precede il sanguinamento.
    • Rispetto ad un aborto spontaneo, la perdita è solitamente meno pesante e più scura - in alcuni casi quasi nera - e c'è dolore acuto nel manipolare la cervice (eccitazione cervicale).
  • Sanguinamento dell'impianto
  • Polipo cervicale
  • Ectropione cervicale
  • Cervicite / vaginiti
  • Neoplasia.
  • Talpa idatiforme

Il ruolo dell'unità di valutazione della gravidanza precoce[7]

  • A condizione che i medici generici abbiano accesso a un'efficace unità di valutazione precoce della gravidanza (EPAU), l'ammissione ospedaliera può essere evitata fino al 40% dei pazienti.
  • L'EPAU ideale dovrebbe avere un sistema efficiente per appuntamenti, apparecchiature a ultrasuoni (comprese le sonde transvaginali) e un facile accesso alle strutture di laboratorio per il test degli anticorpi rhesus e la gonadotropina corionica umana sierica selettiva (hCG) e la stima del progesterone.
  • L'EPAU dovrebbe essere disponibile sette giorni su sette per le donne con complicazioni precoci della gravidanza.
  • Dovrebbe essere composto da professionisti del settore sanitario con formazione in comunicazione sensibile e rottura di cattive notizie.
  • La letteratura stampata dovrebbe essere disponibile per i pazienti e le lettere di dimissione standardizzate inviate.
  • Le donne che potrebbero essere a rischio in futuro (ad esempio, con una storia di precedente gravidanza ectopica o aborto ricorrente) dovrebbero essere informate su come possono accedere al servizio in caso di una futura gravidanza.

indagini

ultrasuono

  • La maggior parte delle donne richiederà un'ecografia transvaginale (TVS) e il 98% degli aborti completi può essere diagnosticato in questo modo.
  • Se un'ecografia transvaginale non è accettabile per la donna, allora dovrebbe essere offerta un'ecografia transaddominale e la donna dovrebbe essere a conoscenza dei limiti di questo metodo di scansione.
  • Se non vi è alcun battito cardiaco visibile, è necessario eseguire una seconda scansione. Questo viene fatto almeno 7 o 14 giorni, a seconda delle misure della lunghezza della groppa della corona o della sacca gestazionale media[7].
  • Essere consapevoli del fatto che una donna con una gravidanza di posizione sconosciuta può avere una gravidanza extrauterina.

Siero di hCG[7]

  • I test sierici di hCG possono aiutare a escludere una gravidanza extrauterina nelle donne con aborto spontaneo completo (o gravidanza in un luogo sconosciuto), determinato dall'ecografia.
  • Sono richiesti test seriali, ma i risultati dovrebbero integrare la valutazione clinica e non sostituirli. Due test sono presi il più vicino possibile a 48 ore di distanza:
    • > Un aumento del 63% suggerisce una gravidanza in corso.
    • > Una diminuzione del 50% indica che è improbabile che la gravidanza continui.
    • Una donna con risultati tra questi parametri dovrebbe essere rivista nell'EPAU con 24 ore.
    • I tempi lenti di raddoppiamento sono associati a un aborto spontaneo e i valori declinanti hanno un'alta sensibilità del 93-97% nella diagnosi di un aborto spontaneo completo[1].
  • Anche le cause rare di un hCG sollevato dovrebbero essere tenute a mente, tra cui la malattia trofoblastica gestazionale o il tumore delle cellule germinali craniche, che deve essere considerato.

progesterone

  • Una meta-analisi ha dimostrato che una singola misurazione a basso progesterone per le donne in gravidanza, che presenta sanguinamento o dolore e valutazioni ecografiche inconcludenti, può escludere una gravidanza valida[8].
  • Tuttavia, un progesterone sierico molto basso può essere osservato in gravidanze normali vitali, pertanto il progesterone non deve essere utilizzato come test diagnostico definitivo senza altre prove[1].

Gestione[7]

  • L'ammissione all'ospedale può essere evitata nel 40% delle donne con una perdita prematura o effettiva della gravidanza iniziale.
  • A seguito di un aborto, tutte le donne dovrebbero avere accesso al sostegno, al follow-up e alla consulenza formale quando necessario.
  • La profilassi anti-D Rhesus (250 UI) deve essere offerta a tutte le donne negative al rhesus che hanno una procedura chirurgica per gestire un aborto spontaneo.
  • Tuttavia, la profilassi anti-D Rhesus lo fa non devono essere date a quelle donne che:
    • Ricevere solo la gestione medica per una gravidanza extrauterina o aborto spontaneo.
    • Ha un aborto spontaneo minacciato.
    • Avere un aborto spontaneo completo.
    • Avere una gravidanza in un luogo sconosciuto.
  • Le donne hanno bisogno di informazioni basate sull'evidenza per guidare le loro decisioni, così come l'accesso al supporto e alla consulenza; volantini, indirizzi web e numeri di assistenza per le organizzazioni di supporto dovrebbero essere offerti a tutte le donne che vivono aborto spontaneo.
  • Non ci sono prove a supporto di un paio di tentativi di ritardo di concepire in seguito a un aborto spontaneo[9].

Ci sono tre opzioni per la gestione di una donna con un aborto: in attesa o conservatore (70%), medico (20-30%) e chirurgico:

Gestione attenta (conservativa)

  • Se una scansione dell'EPAU conferma un aborto spontaneo nel primo trimestre, la gestione anticipata (in attesa di vedere se l'aborto si risolve naturalmente senza intervento) con un test di gravidanza delle urine a 7-14 giorni può essere offerta come strategia di gestione iniziale. Tuttavia, altre opzioni di gestione dovrebbero essere considerate per quelle donne con:
    • Un aumento del rischio di emorragia (ad esempio, è nel tardo primo trimestre).
    • Una precedente esperienza avversa o traumatica associata alla gravidanza (come morte in utero, aborto o emorragia antepartum).
    • Un aumento del rischio dagli effetti dell'emorragia (ad esempio, se ha delle coagulopatie o non è in grado di avere una trasfusione di sangue).
    • Qualsiasi prova di infezione
  • Se l'emorragia e il dolore non sono iniziati o il sanguinamento e il dolore persistono e / o aumentano, queste donne dovrebbero sottoporsi a un esame ecografico ripetuto. La gestione alternativa può essere offerta a coloro il cui aborto è incompleto o non è iniziato.
  • Le donne che hanno una risoluzione di sanguinamento e dolore dovrebbero eseguire un test di gravidanza dopo tre settimane. Se questo è ancora positivo, devono essere rivisti e considerati per la gestione medica o chirurgica.
  • Le donne dovrebbero essere consigliate in modo da essere pienamente consapevoli di cosa aspettarsi. Nella maggior parte dei casi, il riassorbimento del tessuto fetale avviene senza molto sanguinamento. Tuttavia, la perdita di tessuto fetale può essere associata vagamente a sanguinamento e dolore e il paziente potrebbe preferire optare per la gestione medica o chirurgica piuttosto che far fronte a questo.
  • La gestione conservativa è associata a più elevati interventi di emergenza non programmati e ai tassi di trasfusione di sangue rispetto alla gestione attiva (medica o chirurgica), ma nessuna differenza nei tassi di infezione[1].
  • In un contesto clinico, quando si smaltisce il tessuto fetale che non viene inviato per l'esame istologico, devono essere seguite le linee guida dell'Autorità dei tessuti umani[10].

Gestione medica

  • Le donne possono optare per la gestione medica nella fase iniziale o in seguito a un trattamento incerto fallito.
  • La gestione medica può causare più dolore e sanguinamento rispetto alla gestione chirurgica, ma i pazienti che optano per questo approccio citano "essere in controllo" ed evitare l'anestesia generale come le principali ragioni della loro scelta.
  • A tutte le donne dovrebbero essere somministrati analgesici e antiemetici, se necessario.
  • Misoprostolo vaginale dovrebbe essere offerto per il trattamento medico di aborto spontaneo mancato o incompleto.
  • Il misoprostolo orale è un'alternativa accettabile se questa è la preferenza della donna.
  • Il mifepristone non deve più essere somministrato come trattamento per aborto spontaneo mancato o incompleto in quanto si è dimostrato inefficace.
  • Le donne dovrebbero essere informate che il sanguinamento può continuare fino a tre settimane.
  • Le donne dovrebbero eseguire un test di gravidanza tre settimane dopo aver ricevuto la gestione medica, a meno che non abbiano un peggioramento dei sintomi. Se questi si verificano, dovrebbero essere rivisti per garantire che non vi sia alcuna gravidanza molare o ectopica.
  • La gestione medica evita l'intervento chirurgico nel 70% delle donne con morte fetale precoce. Nelle donne con aborto incompleto è efficace quanto la gestione delle aspettative[1].

Gestione chirurgica

  • Indicazioni cliniche per offrire l'evacuazione chirurgica comprendono sanguinamento eccessivo persistente, instabilità emodinamica, evidenza di tessuto trattenuto infetto e sospetta malattia trofoblastica gestazionale.
  • Dove clinicamente appropriato, alle donne dovrebbe essere offerta una scelta di:
    • Aspirazione manuale sotto anestesia locale in ambito ambulatoriale o clinico.
    • Gestione chirurgica in un teatro, sotto anestesia generale.
  • L'aspirazione a vuoto è sicura, veloce da eseguire e meno dolorosa del curettage affilato[11].
  • Gravi complicanze della chirurgia includono perforazione, lesioni cervicali, traumi intra-addominali, aderenze intrauterine ed emorragie.
  • Una storia sessuale e screening per l'infezione, se indicato, anche per Chlamydia trachomatis, dovrebbe essere intrapresa nelle donne sottoposte a evacuazione chirurgica dell'utero.
  • Il tessuto ottenuto al momento dell'aborto viene esaminato istologicamente per confermare la gravidanza ed escludere la gravidanza ectopica o la malattia trofoblastica gestazionale.
  • La gestione chirurgica è meno probabile della gestione medica per portare a un intervento di emergenza ed è associata a una minore durata del sanguinamento e ad un minor numero di effetti collaterali gastrointestinali, ma non vi è alcuna differenza nei tassi di infezione o necessità di trasfusione[1].

complicazioni

  • È stato dimostrato che la gestione delle persone in attesa comporta un rischio più elevato di aborto spontaneo incompleto, necessità di uno svuotamento chirurgico non programmato (o aggiuntivo) dell'utero, sanguinamento e necessità di trasfusione[12].
  • Dopo un aborto completo, il sanguinamento normalmente cessa entro 10 giorni. Se parte della placenta rimane, il sanguinamento può continuare con i crampi. Se ciò si verifica, è necessario eseguire una ripetizione degli ultrasuoni e spesso è necessario un intervento chirurgico.
  • Il rapporto triennale del 2014 di Madri e bambini: Ridurre il rischio tramite audit e indagini riservate in tutto il Regno Unito (MBRRACE-UK) in casi di morte materna nel Regno Unito e in Irlanda, ha evidenziato l'importanza che la perdita di un bambino, incluso l'aborto, ha sulla donna vulnerabilità alle malattie mentali e che avrà bisogno di ulteriore monitoraggio e supporto[13].

Prognosi

  • L'aborto minacciato è associato al rischio di un parto pretermine successivo.
  • Aumento del rischio di ulteriori aborti. Dopo tre aborti, considera un aborto spontaneo ricorrente.
  • Nel Regno Unito sono stati registrati 0,05-0,22 decessi dovuti a aborto spontaneo per 100.000 maternità nel periodo 1985-2008[1].

Prevenzione

  • Incoraggiare la riduzione del consumo di alcol.
  • Smettere di fumare e fermare l'uso di droghe illecite.
  • La supplementazione di vitamine prima o all'inizio della gravidanza non previene l'aborto spontaneo, sebbene i multivitaminici con ferro e acido folico riducano il rischio di natimortalità[14].

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Jurkovic D, Overton C, Bender-Atik R; Diagnosi e gestione dell'aborto del primo trimestre. BMJ. 2013 giugno 19346: f3676. doi: 10.1136 / bmj.f3676.

  2. Tong S, Kaur A, Walker SP, et al; Rischio di aborto spontaneo per donne asintomatiche dopo una normale visita prenatale del primo trimestre. Obstet Gynecol. 2008 Mar111 (3): 710-4. doi: 10.1097 / AOG.0b013e318163747c.

  3. Maconochie N, Doyle P, Prior S, et al; Fattori di rischio per aborto spontaneo nel primo trimestre - risultati da uno studio caso-controllo basato sulla popolazione nel Regno Unito. BJOG. 2007 Feb114 (2): 170-86.

  4. Pineles BL, Park E, Samet JM; Revisione sistematica e meta-analisi di aborto e esposizione materna al fumo di tabacco durante la gravidanza. Am J Epidemiol. 2014 aprile 1179 (7): 807-23. doi: 10,1093 / aje / kwt334. Epub 2014 10 febbraio.

  5. Andersen AM, Andersen PK, Olsen J, et al; Assunzione moderata di alcool durante la gravidanza e rischio di morte fetale. Int J Epidemiol. 2012 aprile41 (2): 405-13. doi: 10.1093 / ije / dyr189. Epub 2012 9 gennaio.

  6. Andersen LB, Jorgensen JS, Jensen TK, et al; L'insufficienza di vitamina D è associata ad un aumentato rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre nella coorte di bambini di Odense. Am J Clin Nutr. 2015 set102 (3): 633-8. doi: 10.3945 / ajcn.114.103655. Epub 2015 15 luglio.

  7. Gravidanza ectopica e aborto spontaneo: diagnosi e gestione iniziale; Linea guida clinica NICE (dicembre 2012)

  8. Verhaegen J, Gallos ID, van Mello NM, et al; Precisione del test del progesterone singolo per prevedere l'esito precoce della gravidanza nelle donne con dolore o sanguinamento: meta-analisi di studi di coorte. BMJ. 2012 set 27345: e6077. doi: 10.1136 / bmj.e6077.

  9. Bhattacharya S, Smith N; Gravidanza dopo aborto spontaneo: qual è l'intervallo ottimale di interpregnanza? La salute delle donne (Lond Engl). 2011 Mar7 (2): 139-41.

  10. La guida allo smaltimento della gravidanza rimane dopo la perdita o la cessazione della gravidanza; Autorità dei tessuti umani. Marzo 2015

  11. Tuncalp O, Gulmezoglu AM, Souza JP; Procedure chirurgiche per evacuare aborti incompleti. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8 (9): CD001993. doi: 10.1002 / 14651858.CD001993.pub2.

  12. Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, et al; Cura in attesa rispetto al trattamento chirurgico per aborto spontaneo. Database Cochrane Syst Rev. 2012 Mar 143: CD003518. doi: 10.1002 / 14651858.CD003518.pub3.

  13. Salvare le vite Migliorando le cure delle madri - Sorveglianza delle morti materne nel Regno Unito 2011-13 e lezioni apprese per informare le cure di maternità dalle indagini confidenziali del Regno Unito e dell'Irlanda sulle morti e le morbilità materne 2009-13; MBRRACE-UK, dic 2015

  14. Balogun OO, da Silva Lopes K, Ota E, et al; Supplemento di vitamine per prevenire aborti spontanei. Cochrane Database Syst Rev. 2016 6 maggio (5): CD004073. doi: 10.1002 / 14651858.CD004073.pub4.

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