Malattia del seno benigno
Chirurgia Generale

Malattia del seno benigno

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Malattia del seno benigno

  • Classificazione delle malattie benigne della mammella
  • Gonfiore e tenerezza fisiologici
  • nodularità
  • Noduli al palpabile
  • Infezione
  • Referral

Qualsiasi sintomo nel seno provoca ansia naturale e forse non appropriata. Il cancro al seno è il tumore più comune nelle donne nei paesi sviluppati, con circa 50.000 casi diagnosticati ogni anno nel Regno Unito1. Circa il 3% delle consultazioni di cure primarie riguarda i sintomi del seno, ma la stragrande maggioranza di questi rappresenta cause benigne, con un medico medio a tempo pieno che diagnostica 1-2 casi ogni anno2.

Le attuali linee guida dell'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza di cura (NICE) consigliano di prendere in considerazione il rinvio di tutti i grumi del seno inspiegabili, con l'urgenza che dipende dall'età e da altre caratteristiche3. Malattia benigna della mammella può presentarsi con altri sintomi, tuttavia, come dolore, secrezione del capezzolo, nodularità e gonfiore. Potrebbe essere il GP a distinguere tra quelli che rappresentano una patologia benigna e che potrebbero suggerire una neoplasia, e che necessitano di ulteriori indagini e con quale grado di urgenza. La maggior parte delle cliniche della mammella ha lo scopo di vedere le donne riferite con sintomi del seno entro due settimane, sia che si riferiscano alla sospetta via del cancro o meno.

Vedi anche l'articolo separato sui tumori al seno e sull'esame del seno per informazioni sulle caratteristiche della storia e degli esami che sono importanti da stabilire durante la valutazione dei sintomi del seno.

Classificazione delle malattie benigne della mammella

Istologicamente possono essere divisi in tre gruppi che forniscono un'idea sul potenziale rischio futuro di cancro4:

  • Disturbi non proliferativi - nessun rischio aumentato.
  • Disturbi proliferativi senza atipia: aumento da lieve a moderato del rischio.
  • Iperplasie atipiche - aumento sostanziale del rischio (rischio relativo nell'ordine di 4.1-5.3).

Clinicamente, la classificazione per caratteristiche comuni di presentazione può essere più utile:

  • Gonfiore e tenerezza fisiologici.
  • Nodularità.
  • Dolore al seno (solitamente non associato a malignità2, 3).
  • Noduli al palpabile.
  • Scarico dei capezzoli comprendente galattorrea.
  • Infezioni e infiammazioni del seno - generalmente associate alla lattazione.

Il dolore al seno e la galattorrea sono trattati altrove e non saranno considerati ulteriormente.

Gonfiore e tenerezza fisiologici

Pubertà

L'allargamento del seno, a volte inizialmente unilaterale, è il primo segno evidente della pubertà nelle ragazze. Le gemme del seno possono inizialmente essere unilaterali. Lo sviluppo del seno puberale è noto come thelarche.

Si può verificare un prematuro thelarche isolato. Lo sviluppo del seno può verificarsi nelle ragazze di età <3 anni e può quindi regredire spontaneamente. Questo è spesso visto nelle ragazze di età inferiore ai 3 anni ed è causato da estrogeni materni nei primi mesi. C'è uno sviluppo del seno abbastanza statico prima che la vera pubertà si verifichi alla normalità. È una condizione benigna confermata da:

  • Assenza di altri segni di pubertà.
  • Crescita normale con età ossea appropriata (cioè senza crescita).
  • Minimo aumento del tessuto mammario nel tempo (può anche diminuire).
  • Dimensioni uterine appropriate per età (ultrasuoni) con normale eco endometriale e assenza di sanguinamento vaginale.

A meno che non ci siano caratteristiche di vera pubertà precoce (come i peli pubici prematuri), è necessaria solo la rassicurazione.

Qualche sviluppo del seno nei ragazzi è comune anche nella pubertà, che si verifica in circa la metà. Di solito si deposita e scompare da solo più di un anno o due. La vera ginecomastia è discussa in un articolo a parte.

Mastalgia ciclica6

I seni sono organi attivi che cambiano durante il ciclo mestruale e un certo grado di tenerezza e nodularità nella fase premestruale è così comune che può essere considerato normale, interessando fino a due terzi di tutte le donne mestruate. Si risolve rapidamente con l'inizio delle mestruazioni. Le condizioni da escludere dalla storia e dall'esame sono l'infezione, la gravidanza e la malignità.

Gravidanza

I normali cambiamenti al seno durante la gravidanza e l'allattamento al seno includono:

  • Tenerezza, disagio o dolore.
  • Aumento delle dimensioni
  • Variazioni areolar e capezzolo: scurimento del colore, ingrossamento dei capezzoli, ingrossamento delle ghiandole di Montgomery sull'areola.
  • Perdita di colostro o latte

Quando sorgono problemi durante l'allattamento, possono esserci capezzoli, tordi, congestione, ecc.

nodularità7

Il cambiamento fibrocistico è il più comune disturbo mammario benigno e si presenta più spesso con dolore e nodularità. Questo di solito colpisce le donne di età compresa tra 20 e 50 anni e sembra essere ormonale in eziologia. È possibile trovare uno qualsiasi dei tipi istologici sopra elencati e dove vi è un cambiamento proliferativo (con o senza atipia) sembra che vi sia un aumentato rischio associato di sviluppare il cancro al seno8. Le donne si presentano con la durezza del seno e vari gradi di dolore e tenerezza:

  • I sintomi sono maggiori circa una settimana prima delle mestruazioni e diminuiscono quando inizia.
  • L'esame può rivelare un'area di nodularità o ispessimento, scarsamente differenziata dal tessuto circostante e spesso nel quadrante esterno superiore del seno.
  • Se i cambiamenti sono bilateralmente simmetrici, sono raramente patologici. Se c'è asimmetria è accettabile rivedere il paziente dopo uno dei due cicli mestruali, vedendola a metà ciclo.
  • Se i sintomi persistono, si dovrebbe fare riferimento al referral.
  • La mammografia è spesso utilizzata nei pazienti più anziani; tuttavia, per i più giovani con il seno più denso, l'ecografia di solito è migliore.
  • Il trattamento è con analgesia e un reggiseno buono e ben aderente.

Per altri trattamenti possibili, consultare l'articolo sul dolore al seno separato.

Noduli al palpabile

Molti noduli al seno sono benigni, specialmente nei pazienti più giovani. I grumi più benigni saranno cisti o fibroadenomi.

In linea generale, una massa benigna è solitamente tridimensionale, mobile e liscia, ha confini regolari ed è solida o cistica nella coerenza. Una massa maligna di solito è consistente, ha bordi irregolari e può essere fissata sulla pelle sottostante o sui tessuti molli. Ci possono anche essere cambiamenti della pelle o retrazione del capezzolo. Tuttavia, le linee guida attuali riconoscono che non è sempre possibile fare una diagnosi accurata sulla base dell'esame da solo e quindi tutti i grumi inspiegabili dovrebbero essere inviati per la valutazione in una clinica specialistica della mammella3. L'urgenza con cui ciò dovrebbe accadere è esposta nell'orientamento NICE ed è discussa nella sezione finale qui.

Cisti al seno7

Le cisti sono più comuni tra i 35 ei 50 anni. Sono palpabili come grumi discreti e possono essere ricorrenti. Non possono essere distinti in modo affidabile da tumori solidi all'esame clinico. Spesso non hanno bisogno dell'aspirazione, poiché possono stabilirsi spontaneamente; tuttavia, le linee guida consigliano di rivolgersi a una clinica del seno per l'imaging3.

fibroadenomi7, 10

Questi sono tumori benigni che sono comuni nelle giovani donne, con un picco di incidenza a 20-24 anni. Sono il tipo più comune di lesione al seno. I fibroadenomi si presentano nei lobuli del seno e sono composti da tessuto fibroso ed epiteliale. Presentano come noduli palpabili fermi, non teneri e altamente mobili. Gli ormoni sembrano essere coinvolti nell'eziologia e la terapia ormonale sostitutiva (HRT) aumenta l'incidenza.

Come con tutti i grumi inspiegabili, si dovrebbe fare riferimento a una clinica specializzata nella mammella. Le donne vengono valutate mediante la tripla valutazione dell'esame, dell'imaging (la prima scelta è l'ecografia prima dei 40 anni, la mammografia dopo) e la biopsia dell'ago (non necessariamente richiesta sotto i 25 anni). Sono spesso trattati con escissione chirurgica, ma questo potrebbe non essere necessario se sono piccoli e la diagnosi è confermata. La maggior parte smette di crescere a circa 2 o 3 cm. I fibroadenomi complessi e multipli sono associati ad un aumento del rischio di cancro al seno.

Fibroadenoma giovanile può verificarsi in ragazze adolescenti.

Phyllodes tumore

Questo è un tumore raro che tende a manifestarsi nelle donne di età compresa tra i 40 ei 50 anni. Può essere difficile distinguere da un fibroadenoma. Può essere benigno, borderline o maligno. Un tumore benigno può riapparire dopo l'escissione e può diventare maligno.

Il trattamento è un'ampia escissione, incluso un normale tessuto mammario. È necessario un follow-up, anche se le pratiche variano a seconda di come ciò viene fatto e non ci sono linee guida nazionali11.

Papilloma intraductal

Questa è una lesione benigna, verrucosa che si trova di solito appena dietro l'areola.

  • Si può notare un piccolo nodulo o uno scarico appiccicoso, forse macchiato di sangue.
  • Le donne di età compresa tra i 40 anni hanno più probabilità di avere solo una, ma le donne più giovani possono avere più lesioni.
  • Tripla valutazione è richiesta in una clinica specialistica della mammella, con esame, imaging e biopsia.

Iperplasia atipica

Questa è una iperplasia benigna che può verificarsi nei dotti o nei lobi.

  • Il carcinoma lobulare in situ può svilupparsi.
  • Dove c'è iperplasia atipica, c'è circa il 29% di rischio di cancro della mammella in 25 anni10.
  • Il rischio aumenta se c'è una storia familiare positiva di cancro al seno.
  • È necessario un follow-up in caso di iperplasia atipica rilevata.

Adenosi sclerosante

Questa è una condizione benigna di sclerosi all'interno dei lobuli.

  • Può causare un grumo, dolore o essere trovato sulla valutazione di routine.
  • Può essere molto difficile distinguere dalla neoplasia e la biopsia è spesso consigliata.
  • Una volta diagnosticato, non ha bisogno di follow-up in quanto non ha potenziale maligno.

Necrosi grassa

La necrosi grassa è più probabile che si verifichi nei seni più grandi e grassi nelle donne in sovrappeso o obese, ma può verificarsi in qualsiasi donna e anche occasionalmente negli uomini.

  • Di solito segue un trauma.
  • Il nodulo è solitamente indolore e la pelle intorno può sembrare rossa, contusa o increspata.
  • Potrebbe essere necessaria la biopsia; tuttavia, se la diagnosi è confermata, non viene indicata alcuna ulteriore gestione.

Ectasia del condotto e mastite periduttale

Vedi l'articolo sull'ectasia del dotto mammario e sulla mastite periduttale.

Infezione

L'infezione (mastite) può essere associata all'allattamento o, più raramente, a volte.

Con l'allattamento

Vedere l'articolo separato sulla Mastite Puerperale. I dotti del seno si bloccano con il latte ingorgo e i batteri entrano dalle crepe nel capezzolo.

  • Possono esserci congestione del seno e linfoadenopatia ascellare.
  • Impacchi caldi e analgesia come l'ibuprofene o il paracetamolo possono dare sollievo.
  • Incoraggiare la donna a continuare l'allattamento.
  • È richiesto un antibiotico resistente alla penicillinasi come la flucloxacillina quando le misure di prima linea non hanno avuto successo.
  • Un ascesso può svilupparsi nella parte periferica del tessuto mammario.
  • Un ascesso localizzato richiederà incisione e drenaggio, seguito da antibiotici.
  • I tamponi devono essere inviati per cultura.

Senza lattazione

Gli ascessi periferici spontanei in donne non allattanti sono spesso associati al diabete e al compromesso immunitario. Gli anelli per fumatori e capezzoli possono predisporre le donne a una mastite non lattazionale.

  • La mastite non lattazionale produce ascessi peri-areolari, di solito a causa dell'ostruzione con detriti cellulari e materiale lipidico. I batteri entrano dalla pelle e producono l'infiammazione periduttale e la formazione di ascessi.
  • Esiste un decorso cronico ricorrente con mastalgia non ciclica, secrezione o retrazione del capezzolo, ascesso peri-areolare, massa subareolare o cellulite della cute sovrastante.

NB: il cancro al seno infiammatorio provoca dolore, arrossamento e indurimento della pelle, che di solito colpisce la porzione dipendente del seno. I sintomi progrediscono molto rapidamente e nel giro di un mese il seno può avere l'aspetto di peau d'orange.

Chiunque in cui la presunta mastite non si risolva completamente e chi ha un cambiamento mammario residuo deve fare riferimento per escludere i tipi di cancro al seno infiammatori o di altro tipo.

Referral3

Indirizzare le persone tramite il referto del sospetto percorso del cancro (da visualizzare entro due settimane) ad un centro specialistico della mammella se sono:

  • Invecchiato ≥30 e ha un nodulo al seno inspiegabile con o senza dolore; o
  • Invecchiato ≥50 con uno qualsiasi dei seguenti sintomi in un solo capezzolo:
    • Scarico
    • ritrazione
    • Altri cambiamenti di interesse

Prendi in considerazione la possibilità di riferirmi attraverso il referto del sospetto percorso del cancro (da vedere entro due settimane) a una clinica specializzata in seno a persone che:

  • Hanno cambiamenti cutanei che suggeriscono il cancro al seno; o
  • Sono di età ≥30 con un nodulo inspiegabile nell'ascella.

Considera il riferimento non urgente a persone di età inferiore ai 30 anni con un nodulo al seno inspiegabile con o senza dolore.

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Cancro al seno: riconoscimento e segnalazione; NICE CKS Novembre 2015 (solo accesso al Regno Unito)

  2. Walker S, Hyde C, Hamilton W; Rischio di cancro al seno nelle donne sintomatiche in cure primarie: uno studio caso-controllo che utilizza registrazioni elettroniche. Br J Gen Pract. 2014 Dec64 (629): e788-93. doi: 10.3399 / bjgp14X682873.

  3. Cancro sospetto: riconoscimento e segnalazione; Linee guida cliniche NICE (2015 - ultimo aggiornamento luglio 2017)

  4. Pearlman MD, Griffin JL; Malattia benigna della mammella Obstet Gynecol. 2010 Sep116 (3): 747-58. doi: 10.1097 / AOG.0b013e3181ee9fc7.

  5. Dolore al seno - ciclico; NICE CKS, settembre 2012 (solo accesso al Regno Unito)

  6. Guray M, Sahin AA; Malattie benigne della mammella: classificazione, diagnosi e gestione. Oncologo. 2006 May11 (5): 435-49.

  7. Dyrstad SW, Yan Y, Fowler AM, et al; Rischio di cancro al seno associato a patologia benigna della mammella: revisione sistematica e meta-analisi. Trattamento del cancro al seno. 2015 Feb149 (3): 569-75. doi: 10.1007 / s10549-014-3254-6. Epub 2015 31 gennaio.

  8. Santen RJ; Malattia del seno benigno nelle donne, Fonte Endotext Internet. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. 2000-2014 Feb 22.

  9. Amer A, Ainley P, Thompson R, et al; Pratica postoperatoria di follow-up del tumore dei fillosidi nel Regno Unito: risultati di un'indagine nazionale. Chirurgo. 27 giugno 2016 Pii: S1479-666X (16) 30022-1. doi: 10.1016 / j.surge.2016.05.003.

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