Epididymo-orchite
Chirurgia Generale

Epididymo-orchite

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Epididymo-orchite

  • Eziologia di epididymo-orchite
  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • Diagnosi differenziale
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni

acuto epididymo-orchite è una sindrome clinica costituita da dolore, gonfiore e infiammazione dell'epididimo, con o senza infiammazione dei testicoli. La via più comune di infezione è l'estensione locale ed è principalmente dovuta a infezioni che si diffondono dall'uretra (infezioni sessualmente trasmissibili (IST)) o dalla vescica1. L'orchite (infezione limitata al testicolo) è molto meno comune. L'epididimite cronica si riferisce al dolore e all'infiammazione dell'epididimo (di solito senza gonfiore scrotale) che dura per più di sei mesi.

Eziologia di epididymo-orchite1, 2

  • Negli uomini sotto i 35 anni, l'infezione è più spesso dovuta a un agente patogeno a trasmissione sessuale - ad es. Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
  • Negli uomini sopra i 35 anni l'infezione è più spesso dovuta a un organismo enterico Gram negativo non sessualmente trasmissibile che causa infezioni del tratto urinario - ad es. Escherichia coli, Pseudomonas spp. I fattori di rischio specifici includono strumentazione recente o cateterizzazione.
  • Tuttavia, esiste una sovrapposizione tra questi gruppi e un'approfondita storia sessuale è indispensabile per tutte le fasce d'età.
  • La parotite dovrebbe essere considerata un'eziologia dall'epidemia del 2005.
  • La tubercolosi extrapolmonare (TB) rappresenta il 40-45% dei casi di tubercolosi nel Regno Unito, ma l'epididymo-orchite tubercolare è una presentazione rara. È probabile che si presenti in pazienti provenienti da paesi ad alta prevalenza o con una precedente storia di tubercolosi e in particolare nei pazienti con immunodeficienza. Di solito è il risultato di un'infezione disseminata e comunemente associato alla TB renale, ma può essere un risultato isolato.
  • Ureaplasma urealyticum si trova negli uomini con epididimo-orchite, spesso in associazione con N. gonorrhoeae o C. trachomatis infezione.
  • Il 12-19% degli uomini affetti da malattia di Behçet sviluppa epididimo-orchite. Questo è non-infettivo e pensato per essere parte del processo patologico. È associato a una malattia più grave.
  • Altre infezioni rare (ad es. Brucellosi, coccidioidomicosi, blastomicosi, citomegalovirus e candidosi) di solito si verificano in ospiti immunocompromessi3.
  • Epididymo-orchite è stato anche segnalato come un effetto avverso di amiodarone. Questo è dipendente dalla dose. Sebbene siano implicate dosi da 200 mg a 800 mg, il più delle volte riguarda dosi superiori a 400 mg al giorno4.

Eziologia di orchite acuta5

  • Virale: l'orite di parotite è più comune. Coxsackievirus A, infezioni da varicella ed echoviral sono rari6, 7.
  • Infezioni batteriche e piogeniche: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococco le specie sono inusuali8.
  • Granulomato: sifilide, tubercolosi, lebbra, Actinomyces spp. e le malattie fungine sono rare1, 9, 10.
  • Trauma.
  • Idiopatica.

Epidemiologia

  • Uno studio sulle pratiche generali del Regno Unito negli anni 2003-2008 ha registrato un'incidenza più elevata di 25 / 10.000 nel 2004-2005. L'incidenza è diminuita durante l'ultima parte dello studio11.
  • L'epididimite acuta si verifica più comunemente nei pazienti di età compresa tra 15 e 30 anni e nei pazienti di età superiore a 60 anni. Nello studio del GP del Regno Unito, l'incidenza è diminuita nei gruppi di età più giovani durante tutto il periodo di studio, ma quella dei maschi di età superiore ai 45 anni è rimasta stabile. L'epididimite prepuberale è rara (e la torsione testicolare è molto più comune in questo gruppo di età).
  • L'orchite di parotite si verifica in oltre il 40% dei ragazzi postpubertaliani con parotite; è raro nei ragazzi in età prepuberale12. Un focolaio a partire dal 2004 e durato per circa tre anni è stato osservato in Inghilterra e Galles ed è stato attribuito a una riduzione dell'uptake del vaccino contro il morbillo-parotite-rosolia (MMR) tra la prima metà e la metà degli anni '90 nei bambini che successivamente sono maturati13.
  • Si pensa che l'epididimite prepuberale sia più comune di quanto si credesse una volta. Si pensa che sia un fenomeno infettivo postvirus14.

Fattori di rischio1

  • I comuni fattori di rischio per la gonorrea sono una precedente infezione con N. gonorrhoeae, noto contatto di gonorrea, presenza di secrezione uretrale purulenta, uomini che fanno sesso con uomini ed etnia nera.
  • Strumentazione e cateteri a permanenza sono fattori di rischio comuni per l'epididimite acuta. Anche l'uretrite o la prostatite possono coesistere.
  • Anomalie strutturali o funzionali delle vie urinarie sono comuni nel gruppo infetto da organismi enterici Gram-negativi. Gli adulti hanno solitamente ostruzione dello sbocco della vescica o stenosi uretrale; i bambini possono avere un uretere ectopico, valvole uretrali posteriori o reflusso vescico-ureterale.
  • Il rapporto anale è anche un fattore di rischio per l'infezione da agenti patogeni enterici.
  • Il reflusso di urina infetta dall'uretra prostatica all'epididimo attraverso i dotti eiaculatori e i dotti deferenti può essere indotto dalla manovra di Valsalva o da uno sforzo intenso. L'epididimite è comune negli uomini che eseguono uno sforzo intenso quando non vi è alcuna possibilità di annullamento, risultante in una vescica piena.

Presentazione

Vedi anche l'articolo Genitourinary History and Examination (Male) separato.

  • Di solito si presenta con dolore scrotale unilaterale e gonfiore di insorgenza relativamente acuta.
  • L'epididimite acuta è solitamente unilaterale ma bilaterale nel 5-10% dei pazienti.
  • Nell'epididmo-orchite trasmessa per via sessuale ci possono essere sintomi di uretrite o di secrezione uretrale.
  • Ci può essere una storia di sintomi che suggeriscono un'infezione del tratto urinario o una storia di batteriuria.
  • La parotite di solito si presenta con mal di testa, febbre e gonfiore paratideo unilaterale o bilaterale ma può presentarsi con epididimite. Il coinvolgimento scrotale può verificarsi senza sintomi sistemici.
  • I sintomi che suggeriscono un'infezione tubercolare comprendono l'insorgenza subacuta / cronica di gonfiore scrotale indolore o doloroso, associato a sintomi sistemici di tubercolosi, un seno scrotale o ispessita della pelle scrotale.

segni

  • Tenerezza alla palpazione sul lato interessato.
  • Gonfiore palpabile dell'epididimo, iniziando con la coda al polo inferiore del testicolo e diffondendosi verso la testa al polo superiore del testicolo con o senza coinvolgimento del testicolo.
  • Possono esserci anche secrezioni uretrali, idrocele secondario, eritema e / o edema dello scroto sul lato affetto e piressia.

Diagnosi differenziale

Torsione testicolare1

  • La torsione testicolare è la diagnosi differenziale più importante. È un'emergenza chirurgica, dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti e dovrebbe essere esclusa prima (il recupero testicolare è essenziale entro sei ore e diminuisce con probabilità nel tempo).
  • La differenziazione tra epididimo-orchite e torsione testicolare all'esame clinico può essere difficile e, in caso di dubbio, si consiglia di intraprendere un'urgente esplorazione chirurgica.
  • La torsione è più comune negli uomini che hanno meno di 20 anni ma può presentarsi a qualsiasi età.
  • Un testicolo gonfio doloroso in un ragazzo adolescente o un giovane dovrebbe essere gestito come torsione fino a prova contraria.
  • La torsione è più probabile se l'inizio del dolore è acuto (in genere circa quattro ore alla presentazione) e il dolore è grave.

Una valutazione attenta delle possibili cause di dolore scrotale acuto e gonfiore è essenziale15.

  • Torsione testicolare con ischemia o infarto.
  • Trauma.
  • Formazione di ascessi
  • Tumore testicolare o epididimale.
  • Idrocele.

indagini1

Una causa a trasmissione sessuale dovrebbe sempre essere esclusa. Il seguente dovrebbe essere eseguito:

  • Striscio uretrale Gram-macchiato (anche se i sintomi uretrali sono assenti), esaminato microscopicamente per la diagnosi di uretrite, (5 o più leucociti polimorfonucleati per campo di alta potenza x 1.000) e diagnosi presuntiva di gonorrea (diplococchi intracellulari Gram-negativi), o Gram - La preparazione ottenuta da un campione centrifugato di urina (FPU) per microscopia prima passata è un metodo alternativo per diagnosticare l'uretrite (10 o più leucociti polimorfonucleati per campo di potenza elevata x 1.000).
  • Tampone uretrale per N. gonorrhoeae coltura e / o FPU o tampone uretrale per il test di amplificazione dell'acido nucleico (NAAT) per N. gonorrhoeae.
  • FPU o tampone uretrale per C. trachomatis NAAT.
  • Microscopia e coltura di campioni midstream di urina (MSU) per batteri. L'esame delle urine incluso il nitrito e / o un test delle esterasi leucocitarie è utile ma non è diagnostico.
  • Considerare il test HIV se ci sono fattori di rischio o sospetti clinici.
  • Se può essere organizzato senza ritardo, l'ecografia color Doppler per valutare il flusso sanguigno arterioso può essere utile per aiutare a distinguere tra epididymo-orchite e torsione del cordone spermatico (ma la sensibilità per la rilevazione della torsione potrebbe non essere del 100% e questo non dovrebbe ritardare la chirurgia esplorazione dello scroto).

Ulteriori indagini

Altre indagini che potrebbero essere considerate includono:

  • Tutti i pazienti con epididoma-orchite sessualmente trasmessa devono essere sottoposti a screening per altre infezioni sessualmente trasmissibili.
  • Anomalie anatomiche delle vie urinarie sono comuni nel gruppo infetto da organismi enterici Gram-negativi e ulteriori indagini sul tratto urinario devono essere considerate in tutti questi pazienti, specialmente in quelli di età superiore ai 50 anni.
  • Quando si effettua una ricerca per l'infezione tubercolare, è necessario ottenere tre campioni di urina della prima mattinata, ma questi non sono sempre positivi per i bacilli acidi e alcolici (AAFB) nel contesto dell'epididimite tubercolare. Altre indagini raccomandate includono urografia endovenosa, ecografia del tratto renale e biopsia del sito nonché CXR per escludere o confermare il coinvolgimento respiratorio coesistente.
  • Quando si considera la parotite come una possibile diagnosi, si deve verificare la sierologia IgM / IgG parotite.
  • Non vi è alcun ruolo nell'aspirazione dell'epididimo / citologia dell'aspirazione con ago sottile nella pratica clinica di routine. Può essere utile nelle infezioni ricorrenti che non rispondono alla terapia e se l'epididimo-orchite si trova durante l'intervento e nel caso di sospetta epididimite tubercolare.

Gestione2

  • Se esiste una possibilità di torsione, organizzare un parere urgente di urologia.
  • Se c'è STI possibile - ad esempio, età più giovane, partner multipli o nuovo partner:
    • Rivolgiti con urgenza a una clinica genitourinaria per schermo STI completo, trattamento e tracciamento dei contatti.
    • Informare di evitare il sesso non protetto fino a quando il trattamento e il follow-up, incluso il tracciamento e il trattamento dei contatti sessuali, sono stati completati.

Consiglio generale

  • Si raccomanda il riposo, l'analgesia e il supporto scrotale appropriati.
  • I farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utili.
  • I pazienti devono essere avvisati di astenersi dai rapporti sessuali fino a quando essi e il loro partner non hanno completato il trattamento e il follow-up in quelli con epididmo-orchite sessualmente trasmissibile o sospetta.

farmaci1, 2

  • La terapia empirica deve essere somministrata a tutti i pazienti con epididimo-orchite prima che siano disponibili i risultati della coltura / NAAT. Il regime antibiotico scelto deve essere determinato alla luce dei test immediati (striscio uretrale o FPU, analisi delle urine), nonché dell'età, della storia sessuale incluso il rapporto anale inseritivo, di qualsiasi strumentazione recente o cateterizzazione e di eventuali anomalie del tratto urinario note.
  • Gli antibiotici potrebbero dover essere modificati in base alla conoscenza locale delle sensibilità agli antibiotici e modificati una volta noti i risultati di culture e sensibilità.
  • Per epididymo-orchite molto probabilmente a causa di qualsiasi agente patogeno a trasmissione sessuale: ceftriaxone 250 mg per via intramuscolare singola, più doxiciclina 100 mg per bocca due volte al giorno per 10-14 giorni.
  • Molto probabilmente a causa della clamidia o di altri organismi non gonococcici (cioè dove la gonorrea è considerata improbabile dal momento che la microscopia è negativa per i diplococchi intracellulari Gram-negativi e non vengono identificati fattori di rischio per la gonorrea) considerare: doxiciclina 100 mg per bocca due volte al giorno per 10-14 giorni o ofloxacina 200 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni. È fondamentale effettuare test di sensibilità prima che venga somministrata ofloxacina.
  • Per epididymo-orchite molto probabilmente a causa di organismi enterici: ofloxacina 200 mg per bocca due volte al giorno per 14 giorni o ciprofloxacina 500 mg per bocca due volte al giorno per 10 giorni.
  • I corticosteroidi sono stati usati nel trattamento dell'epididommo-orchite acuta, ma non hanno dimostrato di essere di beneficio.
  • Nei soggetti con grave epididimo-orchite o caratteristiche suggestive di batteriemia, è richiesta la gestione ospedaliera dell'equilibrio di liquidi ed elettroliti. Terapia endovenosa ad ampio spettro diretta verso i coliformi e Pseudomonas aeruginosa deve essere considerato: cefuroxime 1,5 g tre volte al giorno con o senza gentamicina per 3-5 giorni fino alla cessazione della febbre; in quelli con grave allergia alla penicillina, usare ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno.
  • Per epididymo-orchite di tutte le cause in cui il paziente è allergico alle cefalosporine e / o alle tetracicline: ofloxacina 200 mg per via orale due volte al giorno per 14 giorni.

Partner sessuali

La notifica e il trattamento dei partner sono raccomandati per tutti i pazienti con epididimo-orchite secondaria a gonorrea, clamidia e uretrite non gonococcica (NGU) o di eziologia indeterminata e successiva MSU negativa.

Azione supplementare

  • Se non ci sono miglioramenti nelle condizioni del paziente dopo tre giorni, la diagnosi deve essere rivalutata e la terapia deve essere rivalutata.
  • Ulteriore follow-up è raccomandato a due settimane per valutare la conformità con il trattamento, la notifica del partner e il miglioramento dei sintomi.
  • Il gonfiore e la tenerezza possono persistere dopo che la terapia antimicrobica è stata completata, ma dovrebbe essere significativamente migliorata. Laddove vi sono pochi miglioramenti, dovrebbero essere presi in considerazione ulteriori studi come un'ecografia o una valutazione chirurgica.

Chirurgico

  • Esplorazione scrotale se non è possibile escludere una torsione o un tumore e per le complicanze di epididimite acuta e orchite (ad es. Ascesso, infarto testicolare)16.

complicazioni

Le complicazioni sono più frequenti nei pazienti con epididimo-orchite correlata all'uropatia rispetto all'epididmo-orchite associata a STI.

  • Idrocele reattivo.
  • Formazione di ascessi e infarto del testicolo (entrambi sono rari).
  • Infertilità - la relazione tra epididymo-orchite e infertilità è poco conosciuta. Gli uomini che presentano azoospermia ostruttiva si trovano solitamente ad avere un'ostruzione epididimale quando vengono esplorati per il recupero degli spermatozoi, che può essere una conseguenza dell'infezione precedente.
  • L'epididimmo-orchite di parotite può portare a atrofia testicolare, sub-fertilità e infertilità13.

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Ulteriori letture e riferimenti

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