Terapia e trapianto di sostituzione renale
Chirurgia Generale

Terapia e trapianto di sostituzione renale

Questo articolo è per Professionisti medici

Gli articoli di riferimento professionale sono progettati per l'uso da parte di professionisti della salute. Sono scritti da medici del Regno Unito e basati su prove di ricerca, linee guida britanniche ed europee. Potresti trovare il Opzioni di trattamento dialisi renale articolo più utile, o uno dei nostri altri articoli sulla salute.

Terapia e trapianto di sostituzione renale

  • Cura conservativa nella malattia renale cronica allo stadio terminale
  • Dialisi
  • Emodialisi
  • Dialisi peritoneale
  • Trapianto

La terapia sostitutiva renale ha un ruolo fondamentale nel trattamento del danno renale acuto grave (AKI) e della malattia renale allo stadio terminale.

La maggior parte dei pazienti con stadio 4-5 di malattia renale cronica (CKD) (velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) <30 ml / minuto / 1,73 m2) o con CKD stadio 3 e la funzionalità renale in rapido deterioramento deve essere riferita per la valutazione da parte di un nefrologo. I pazienti dovrebbero essere indirizzati idealmente almeno un anno prima che si possa prevedere una terapia sostitutiva renale. Tre opzioni per la terapia di sostituzione renale sono disponibili per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale:

  • Cura conservativa e controllo dei sintomi.
  • Dialisi (dialisi peritoneale o emodialisi).
  • Trapianto di rene (da donatore vivente o cadaverico).

Cura conservativa nella malattia renale cronica allo stadio terminale

  • La dialisi può non migliorare la qualità della vita nei pazienti con comorbidità estese. I pazienti molto anziani possono non avere la durata della loro vita prolungata dalla dialisi. In queste circostanze, molti pazienti optano per il controllo dei sintomi senza dialisi, usando, se necessario, eritropoietina, analoghi della vitamina D, controllo dietetico, antipruritici e antiemetici. Tali pazienti hanno spesso una qualità della vita significativamente migliore, meno ricoveri ospedalieri (ad es. In seguito a complicanze legate alla dialisi) e hanno maggiori probabilità di morire finalmente a casa, piuttosto che in ospedale, rispetto ai pazienti sottoposti a dialisi.
  • La cura conservativa implica ancora una gestione attiva delle complicanze della CKD. La partecipazione del paziente e dell'assistente all'assistenza e un approccio multidisciplinare tra cui infermieri, medici e consulenti sono fondamentali per un'efficace gestione e supporto dei pazienti.

Dialisi

CKD

  • Quando iniziare la dialisi in pazienti con CKD rimane controverso e dovrebbe dipendere dalle opinioni e dai desideri del paziente.In generale, i pazienti di solito iniziano la dialisi quando il loro GFR raggiunge 10 ml / minuto, o 15 ml / minuto se sono diabetici (cioè CKD stadio 5).2
  • Non ci sono prove che l'inizio della dialisi sia di alcun beneficio per i pazienti ma, se la dialisi è ritardata per troppo tempo, i pazienti possono diventare molto malnutriti. Il rinvio precoce per la cura renale specialistica prima che sia necessaria la terapia di sostituzione renale può ritardare significativamente la necessità di dialisi e ridurre precoce morbilità e mortalità - cioè quando il GFR scende al di sotto di 30 ml / minuto (stadio 4 CKD).
  • A tutte le persone con CKD in stadio 5 dovrebbe essere offerta una scelta di dialisi peritoneale o emodialisi, se del caso; tuttavia, la dialisi peritoneale dovrebbe essere considerata la prima scelta di trattamento per:3
    • Bambini di età pari o inferiore a 2 anni.
    • Persone con funzione renale residua
    • Adulti senza comorbidità associate significative.

Indicazioni per la dialisi in AKI4

  • Presenza di caratteristiche cliniche di uremia (es. Pericardite, gastrite, ipotermia, attacchi o encefalopatia).
  • Ritenzione di liquidi che porta a edema polmonare: incapacità di ridurre il volume in eccesso con diuretici con volume delle urine inferiore a 200 ml in dodici ore.
  • Grave iperkaliemia (potassio superiore a 6,5 ​​mmol / L) non responsiva alla gestione medica.
  • Sodio sierico superiore a 155 mmol / L o inferiore a 120 mmol / L.
  • Grave disturbo acido-base (pH inferiore a 7.0) che non può essere controllato dal bicarbonato di sodio.
  • Insufficienza renale grave (urea superiore a 30 mmol / L, creatinina superiore a 500 μmol / L).
  • Tossicità con farmaci che possono essere dializzati.

Emodialisi

  • L'emodialisi comporta il pompaggio di sangue dal corpo attraverso un rene artificiale in cui il sangue è circondato da una soluzione di elettroliti (il dializzato), la cui concentrazione può essere variata con precisione. I soluti presenti nel sangue ad alta concentrazione (ad es. Urea, potassio, creatinina) si diffondono nel dializzato e vengono rimossi. Il sangue viene prelevato da una fistola artero-venosa e poi fatto circolare attraverso il dializzatore e riportato nella fistola. L'eparina è costantemente infusa.
  • Cambiare la concentrazione di soluti nel dializzato può alterare la composizione elettrolitica del sangue - ad esempio, l'aumento del calcio dializzato al di sopra della concentrazione sierica può aumentare il calcio sierico nei pazienti con ipocalcemia.
  • L'ultrafiltrazione viene utilizzata per regolare la distribuzione di acqua tra sangue e dialisato. Il volume di acqua da rimuovere dal sangue del paziente può essere controllato modificando le pressioni su entrambi i lati della membrana che separa il sangue dal dializzato.
  • I pazienti sono esposti a vasti volumi d'acqua, quindi il pericolo derivante dalle impurità è elevato. La dialisi ad alto flusso richiede l'uso di acqua ultrapura.
  • I pazienti hanno bisogno di un accesso vascolare molto buono, che si ottiene creando una fistola tra un'arteria periferica e la vena (di solito radiale o brachiale) o un catetere di plastica permanente inserito in una vena giugulare o succlavia interna. La fistola richiede diverse settimane per maturare e dovrebbe idealmente essere modellata 3-6 mesi prima di iniziare l'emodialisi.
  • L'emodialisi può essere effettuata in un centro ospedaliero o nella casa del paziente. La dialisi per CKD viene solitamente eseguita tre volte alla settimana per circa quattro ore. Alcuni pazienti optano per l'emodialisi giornaliera (di solito sei giorni / settimana), che fornisce il miglior controllo del bilancio idrico e della biochimica, ma è molto intensa.

Complicazioni di emodialisi

  • Access-related: infezione locale, endocardite, osteomielite, creazione di stenosi, trombosi o aneurisma.
  • Ipotensione (comune), aritmie cardiache, embolia gassosa.
  • Nausea e vomito, mal di testa, crampi.
  • Febbre: linee centrali infette.
  • Reazioni di dialisi: reazione anafilattica agli agenti sterilizzanti.
  • Trombocitopenia indotta da eparina, emolisi.
  • Sindrome da disequilibrio: irrequietezza, mal di testa, tremori, convulsioni e coma.
  • Depressione.

Dialisi peritoneale

  • Un dialisato viene infuso nella cavità peritoneale e il sangue che scorre attraverso i capillari peritoneali agisce come fonte di sangue.
  • L'ultrafiltrazione viene controllata alterando l'osmolalità della soluzione dializzata e attingendo quindi acqua dal sangue del paziente. Questo può essere ottenuto con glucosio o altri soluti di grande peso molecolare nel dializzato. Il carico di glucosio può causare uno scarso controllo del diabete e un aumento di peso.
  • Un catetere viene inserito nel peritoneo del paziente sotto anestesia locale o generale, che rimane sul posto in modo permanente e attraverso il quale viene infuso il dialisato. I rifiuti soluti vengono rimossi scambiando il liquido peritoneale per una soluzione fresca.
  • I pazienti possono essere addestrati per eseguire la dialisi peritoneale ambulatoriale continua (CAPD), che di solito comporta quattro scambi di circa 20 minuti distanziati durante il giorno. In alternativa, una dialisi peritoneale automatizzata può essere utilizzata per effettuare una serie di scambi durante la notte mentre il paziente è addormentato, quindi sono necessari solo uno o due scambi diurni.
  • La dialisi peritoneale può essere eseguita a casa, al lavoro o durante le vacanze. Permette quindi un alto grado di indipendenza e controllo; tuttavia, è ancora necessario un grande supporto.

Controindicazioni alla dialisi peritoneale

  • Adesioni intra-addominali e stoma della parete addominale.
  • Obesità, malattia intestinale, malattie respiratorie ed ernie sono controindicazioni relative.

Complicazioni della dialisi peritoneale

  • Peritonite, peritonite sclerosante.
  • Problemi con il catetere: infezione, blocco, attorcigliamento, perdite o drenaggio lento.
  • Stitichezza, ritenzione idrica, iperglicemia, aumento di peso.
  • Ernia (incisionale, inguinale, ombelicale).
  • Mal di schiena.
  • Malnutrizione.
  • Depressione.

Trapianto5

  • Un trapianto di rene fornisce il miglior risultato a lungo termine per i pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Il rene può provenire da un donatore cadaverico (85-90%) o da un donatore vivente.
  • Tutti i pazienti con malattia renale allo stadio terminale devono essere considerati per un trapianto. L'età non è un fattore determinante del risultato, ma la presenza di una comorbidità influisce negativamente sulla sopravvivenza.
  • Periodi ischemici per il rene del donatore:
    • Ischemia calda: tempo tra morte e agghiacciante più tempo fuori dal ghiaccio al momento del trapianto. Il tempo massimo consentito prima del danno irreversibile è di un'ora.
    • Ischemia fredda: tempo nel ghiaccio - di solito il massimo è 30 ore.
  • I pazienti generalmente non hanno i loro reni nativi rimossi e il rene trapiantato viene posto extraperitoneale nella fossa iliaca.
  • I pazienti richiedono un follow-up frequente dopo la dimissione (due o tre volte alla settimana inizialmente).
  • Per prevenire il rigetto, i riceventi ricevono l'induzione al momento del trapianto con anticorpi monoclonali o policlonali impoverenti o non depleti diretti contro le cellule T - ad es., Globulina antitimocita, basiliximab o alemtuzumab. L'immunosoppressione di mantenimento è quindi richiesta a lungo termine per prevenire il rigetto.6
  • I pazienti devono essere seguiti per tutta la vita e questo include uno screening annuale per tumori, tossicità farmacologica e malattie cardiovascolari.

Controindicazioni per il trapianto

  • Cancro.
  • Infezione attiva
  • Cardiopatia ischemica incontrollata
  • Malattia da immunodeficienza acquisita con infezioni opportunistiche.
  • Epatite virale attiva
  • Vasta malattia vascolare periferica.
  • Incapacità mentale.

Benefici del trapianto

  • Può fermare la dialisi.
  • Miglioramento della qualità della vita con una normale dieta e attività, rilassamento della restrizione dei liquidi.
  • Inversione dell'anemia e malattia delle ossa renali.

Rischi di trapianto

  • Immediate complicanze operative (infezione locale, dolore, polmonite, trombosi venosa profonda).
  • Fallimento dell'innesto immediato
  • Trombosi arteriosa o venosa nel trapianto.
  • Infezioni (virali, batteriche, fungine).
  • Cancro (pelle, linfoma).
  • Effetti collaterali dei farmaci immunosoppressori.

Complicazioni del trapianto e successivo trattamento immunosoppressore

  • Problemi postoperatori - ad esempio, trombosi venosa profonda, embolia polmonare e polmonite.
  • Infezioni opportunistiche: virali (in particolare herpes simplex nelle prime quattro settimane e successivamente cytomegalovirus (CMV) in seguito), fungine e batteriche.
  • Neoplasie maligne (in particolare linfomi e tumori della pelle).
  • Tossicità da farmaci, soppressione del midollo osseo.
  • Ricorrenza della malattia originale nel trapianto.
  • Ostruzione del tratto urinario.
  • Malattie cardiovascolari, ipertensione, dislipidemia.
  • Rifiuto dell'innesto:
    • Hyperacute: si verifica entro pochi minuti dall'inserimento. È ora raro a causa della corrispondenza incrociata più accurata. Richiede la rimozione dell'innesto.
    • Accelerato: la crisi aggressiva principalmente mediata da cellule T può verificarsi entro pochi giorni in pazienti precedentemente sensibilizzati. Presenta con febbre, rene trapiantato gonfio e creatinina sierica in rapido aumento. Può essere recuperato con steroidi ad alto dosaggio più anticorpi antinfiammatici, ma la sopravvivenza a lungo termine è compromessa.
    • Cellulare acuto: si verifica in circa il 25% dei pazienti di solito in 1-3 settimane, ma può verificarsi fino a 12 settimane. I segni clinici sono ritenzione idrica, aumento della pressione sanguigna e rapido aumento della creatinina. Il trattamento è con steroidi per via endovenosa dopo la diagnosi mediante biopsia. Gli ultimi regimi di induzione possono ridurre l'incidenza di rigetto acuto al 10%.
    • Cronico: presenta un graduale aumento della creatinina sierica e proteinuria, ipertensione resistente. La biopsia del trapianto mostra alterazioni vascolari, fibrosi e atrofia tubulare. Non risponde all'aumento della terapia immunosoppressiva.

Prognosi

    • Il risultato del trapianto renale è costantemente migliorato. I tassi di sopravvivenza del trapianto a un anno e a dieci anni sono dell'89% e del 67% per i reni adulti da "donatori di morte cerebrale" e del 96% e del 78% per i reni da donatori vivi. La sopravvivenza del trapianto a dieci anni per trapianti di cadaveri e donatori vivi è del 71% e 89% rispettivamente.6
    • Il rigetto acuto e la perdita precoce del trapianto stanno diventando sempre meno comuni.
    • Trapianto renale da donatore cadaverico, disallineamento dell'antigene dei leucociti umani (HLA), aumento dell'età del donatore, tempo di ischemia fredda superiore a 24 ore e anamnesi di nefropatia diabetica tutti aumentano il rischio di fallimento dell'innesto, ritorno alla dialisi e morte.

hai trovato questa informazione utile? no

Grazie, abbiamo appena inviato un'email di sondaggio per confermare le tue preferenze.

Ulteriori letture e riferimenti

  • Servizi di terapia sostitutiva renale; NICE Standard di qualità, novembre 2014

  • Associazione renale

  • Trapianto di rene da donatore vivente - Linee guida del Regno Unito; The British Transplantation Society e The Renal Association (maggio 2011)

  1. Diagnosi e gestione della malattia renale cronica; Rete di linee guida intercollegiate scozzesi - SIGN (giugno 2008)

  2. Malattia renale cronica (stadio 5): dialisi peritoneale; Linea guida clinica NICE (luglio 2011)

  3. Infortunio renale acuto; Renal Association (2011)

  4. Linee guida sul trapianto renale; European Association of Urology (2015)

  5. Thiruchelvam PT, Willicombe M, Hakim N, et al; Trapianto renale BMJ. 2011 Nov 14343: d7300. doi: 10.1136 / bmj.d7300.

Prurito Vulva prurito