Precauzioni per i pazienti con steroidi sottoposti a chirurgia
Chirurgia Generale

Precauzioni per i pazienti con steroidi sottoposti a chirurgia

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Precauzioni per i pazienti con steroidi sottoposti a chirurgia

  • introduzione
  • Il rischio di soppressione surrenale
  • Il rischio di malattia di base
  • I rischi del trattamento steroideo a lungo termine

introduzione

Dal 1940 sono stati sviluppati corticosteroidi sintetici (o steroidi) per i loro effetti antinfiammatori e immunomodulatori. I pazienti con steroidi che si presentano per un intervento chirurgico possono essere maggiormente a rischio di complicazioni a causa di:

  • La soppressione surrenale causato dalla terapia steroidea.1 Questo spesso rappresenta il rischio maggiore e merita un'attenzione particolare. È importante che i pazienti siano istruiti sul rischio.2 Le carte steroidi devono essere trasportate dai pazienti che assumono steroidi.
  • La malattia o condizione che li richiedeva per assumere steroidi. I corticosteroidi sono utilizzati in un'ampia varietà di condizioni. Alcuni di questi possono anche presentare rischi associati all'anestesia (quelli, ad esempio, che interessano i polmoni, le articolazioni del collo o il metabolismo dei farmaci).
  • A lungo termine e altri effetti collaterali della terapia steroidea. Questi includono:
    • Ipertensione.
    • Diabete mellito.
    • Fegato grasso
    • Suscettibilità alle infezioni.
    • Osteoporosi.
    • Necrosi avascolare ossea
    • Sepsi della pelle
    • Disturbi elettrolitici: ipokaliemia, alcalosi metabolica.

Ci sono fattori preoperatori, peri-operatori e postoperatori da prendere in considerazione quando si valutano e si gestiscono questi rischi.

Il rischio di soppressione surrenale

Nei pazienti sani normali vi è una pronta secrezione di cortisolo con l'inizio dell'intervento e la secrezione rimane elevata per diversi giorni dopo l'intervento. I glucocorticoidi non vengono conservati e devono essere sintetizzati quando necessario, ad esempio durante e dopo l'intervento chirurgico. Questa risposta dipende dall'asse ipotalamopituitario che può essere soppresso o non risponde allo stress quando gli steroidi sono stati assunti.1 Il fallimento della secrezione di cortisolo può causare il collasso circolatorio e l'ipotensione caratteristici di una crisi ipoadrenalica o "addisoniana".2

Considerazioni preoperative

  • Stabilire quanto steroide è stato assunto e per quanto tempo. Il grado di soppressione surrenale dipende dalla dose e dalla durata del trattamento con steroidi. Tuttavia, l'integrità della risposta surrenalica non viene regolarmente testata e vengono forniti gli steroidi o gli integratori in base allo stimolo chirurgico (interventi minori, moderati e maggiori).
  • Dosaggi inferiori a 5 mg di prednisolone al giorno non sono significativi e non è richiesta alcuna copertura di steroidi.
  • 10 mg / die o più di prednisolone (o equivalente) viene generalmente assunto come dose soglia per la "copertura steroidea".
  • La copertura steroide è necessaria se presa entro tre mesi dall'intervento. Questo perché la soppressione surrenale può verificarsi dopo solo una settimana e può richiedere fino a tre mesi per il recupero.

Considerazioni perioperatorie

  • La secrezione normale di cortisolo è di circa 30 mg / giorno. Il normale aumento dell'ormone adrenocorticotropo plasmatico (ACTH) e quindi del cortisolo è in risposta alla gravità della chirurgia. Le ghiandole surrenali sono in grado di secernere circa 300 mg / die (equivalenti a circa 75 mg di prednisolone) ma la produzione raramente supera i 150 mg di cortisolo / die anche in risposta a un intervento chirurgico maggiore.

Considerazioni postoperatorie

  • Il normale aumento della secrezione di cortisolo dopo l'intervento dura per circa tre giorni. Negli ultimi anni, le dosi utilizzate per la copertura degli steroidi sono state ridotte.3Ciò è dovuto al fatto che dosi eccessive causano effetti avversi come infezioni postoperatorie, emorragia gastrointestinale e cicatrizzazione ritardata della ferita.4

Valutazione preoperatoria

Questo dovrebbe concentrarsi sulla storia di uso di steroidi, esami di routine (compresa la pressione sanguigna) e indagini di base tra cui FBC, U & Es, glicemia e LFT.

Le indagini per la soppressione surrenale è raramente eseguita.1 È possibile valutare questo con:5

  • Siero e cortisolo urinario.
  • Breve test synacthen (SST) - più popolare ma interpretato con cura.5
  • Test di tolleranza insulinica.
  • Misura dell'ormone di rilascio di corticotropina (CRH).

Gestione perioperatoria

I pazienti che dovrebbero ricevere una copertura di steroidi per la chirurgia (e durante le principali malattie) includono in particolare:

  • Pazienti con corticosteroidi alla dose di 10 mg o più di prednisolone (o equivalente) al giorno (equivalenti a beta betametasone 1,6 mg, desametasone 1,6 mg, idrocortisone 40 mg, metilprednisolone 8 mg al giorno).
  • Pazienti che hanno ricevuto corticosteroidi 10 mg al giorno nei tre mesi precedenti l'intervento.
  • Pazienti con corticosteroidi inalatori ad alto dosaggio (ad esempio, beclometasone 1,5 mg al giorno).

I pazienti che hanno interrotto i loro steroidi più di tre mesi fa o che assumono 5 mg o meno non richiedono alcuna copertura di steroidi.

Copertura steroide perioperatoria

L'infusione è ora preferita al bolo (questo evita dosi eccessive di steroidi con possibili complicanze). Storicamente, le dosi erano ancora più alte; un'ulteriore revisione delle dosi può essere raccomandata con ulteriori ricerche ma, per il momento, le raccomandazioni empiriche sono:3

  • Chirurgia minore - 25 mg di idrocortisone all'induzione dell'anestesia e poi riprendere il normale farmaco dopo l'intervento.
  • Intervento chirurgico moderato - dose usuale di steroidi pre-operatoria e poi 25 mg di idrocortisone per via endovenosa (IV) a induzione, seguiti da 25 mg di IV ogni 8 ore per 24 ore. La dose preoperatoria usuale viene quindi continuata.
  • Chirurgia maggiore - dose usuale di steroidi preoperatoriamente, quindi un maggior 50 mg di idrocortisone IV all'induzione, seguito da 50 mg di IV ogni 8 ore per 48-72 ore. Continuare questa infusione fino a quando il paziente ha iniziato a mangiare leggermente, quindi riavviare la normale dose preoperatoria.

Ricordare che i pazienti che ricevono <10 mg di prednisolone o equivalente non hanno bisogno di copertura steroidea, ma devono continuare con la loro normale dose di steroidi per la manutenzione. I pazienti con steroidi a lungo termine non necessitano di copertura steroidea supplementare per l'odontoiatria di routine o le procedure chirurgiche minori in anestesia locale.6

Il rischio di malattia di base

Esiste una vasta gamma di malattie per le quali viene comunemente usato il trattamento con corticosteroidi. È importante ricordare che queste condizioni possono anche comportare rischi sia per l'anestesia che per la chirurgia. Esempi di condizioni che possono avere conseguenze per la chirurgia e l'anestesia includono:

  • Asma.
  • Artrite reumatoide.
  • Glomerulonefrite.
  • Trombocitopenia immune
  • Edema cerebrale
  • Neoplasie maligne e chemioterapia

Queste condizioni dovrebbero essere valutate in modo completo prima dell'intervento.

I rischi del trattamento steroideo a lungo termine

Ci sono molti rischi associati al trattamento steroideo a lungo termine e questi dovrebbero essere tenuti presenti preoperatoriamente, peri-operatoria e postoperatoria.

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Jabbour SA; Steroidi e il paziente chirurgico. Med Clin North Am. 2001 Sep85 (5): 1311-7.

  2. Hahner S, Allolio B; Gestione dell'insufficienza surrenale in diversi contesti clinici. Expert Opin Pharmacother. 2005, novembre 16 (14): 2407-17.

  3. Milde AS, Bottiger BW, Morcos M; Corteccia surrenale e steroidi. Terapia supplementare nella fase perioperatoria. Anestesista. 2005 luglio54 (7): 639-54.

  4. Kihara A, Kasamaki S, Kamano T, et al; Deiscenza della ferita addominale in pazienti sottoposti a trattamento steroideo a lungo termine. J Int Med Res. 2006 Mar-Apr34 (2): 223-30.

  5. Reynolds RM, Stewart PM, Seckl JR, et al; Valutare l'asse HPA in pazienti con malattia dell'ipofisi: un sondaggio nel Regno Unito. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Jan64 (1): 82-5.

  6. Gibson N, Ferguson JW; Copertura steroidi per pazienti dentisti con farmaci steroidei a lungo termine: linee guida cliniche proposte basate su una revisione critica della letteratura. Br Dent J. 2004 dic 11197 (11): 681-5.

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