Pancreatite cronica
Gastroenterologia

Pancreatite cronica

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Pancreatite cronica

  • Descrizione
  • Epidemiologia
  • fisiopatologia
  • Fattori predisponenti
  • Presentazione
  • Diagnosi differenziale
  • Indagini e diagnosi
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi

Vedi anche l'articolo sulla pancreatite acuta.

Descrizione

La pancreatite cronica è il risultato di un'infiammazione cronica del pancreas che provoca danni irreversibili. È associato a forte dolore addominale e disfunzione endocrina o esocrina. È una malattia difficile da diagnosticare e gestire, rendendola una sfida per tutti i soggetti coinvolti.

Non è chiaro se le pancreatiti acute e croniche siano correlate, sebbene il danno al pancreas nella pancreatite acuta sia reversibile. Al momento non esiste un metodo per rilevare la pancreatite cronica precoce e la calcificazione del pancreas potrebbe non svilupparsi fino a 5-10 anni dopo i sintomi iniziali.

Epidemiologia[1]

  • La prevalenza nel Regno Unito è stimata in 3 / 100.000.
  • La prevalenza della pancreatite cronica nel Regno Unito sta aumentando in parallelo con altre malattie legate all'alcol.
  • Uno studio ha riportato un rapporto maschio: femmina di circa 4: 1 e un'età media di 40 anni.

fisiopatologia

Il meccanismo sottostante della pancreatite cronica non è chiaro. Ci sono state molte teorie.

  • Il pensiero più comune è che ci sia ostruzione o riduzione dell'escrezione di bicarbonato. Questo a sua volta porta all'attivazione degli enzimi pancreatici, che porta alla necrosi del tessuto pancreatico con eventuale fibrosi. Anomalie dell'escrezione di bicarbonato possono essere il risultato di difetti funzionali a livello della parete cellulare, come nella fibrosi cistica, o meccanica, come il trauma.
  • È noto che la deregolamentazione epigenetica (variazioni ereditarie nell'espressione genica) è associata alla progressione della pancreatite sia acuta sia cronica.[2]
  • L'alcol fa precipitare le proteine ​​nella struttura duttulare del pancreas. Questo porta alla dilatazione e alla fibrosi pancreatica locale. Tuttavia, questo non si riscontra nei pazienti con attacchi ricorrenti di pancreatite acuta associata all'uso di alcol.[3]
  • Ci possono essere effetti tossici diretti dell'alcool sul pancreas. Tuttavia, è stato osservato che i pazienti che bevono quantità "normali" di alcol possono anche sviluppare pancreatite cronica, ovvero non esiste una relazione dose-risposta. Può darsi che ci sia un'eccessiva formazione di radicali liberi che porta a danni al pancreas. Gli studi suggeriscono che lo stress ossidativo gioca un ruolo importante nella patogenesi della pancreatite cronica. Questo può portare a trattamenti innovativi.[4]

Qualunque sia la causa, il risultato finale è la fibrosi pancreatica che può richiedere diversi anni per svilupparsi.

Pancreatite del condotto grande contro pancreatite del piccolo condotto[3]

Si pensa che ci siano due sottotipi patologici di pancreatite cronica: pancreatite grande condotto e piccola pancreatite del condotto. Queste due entità possono rappresentare due estremità dello stesso spettro ma hanno caratteristiche patologiche e radiologiche diverse e la gestione varia. Di solito vengono applicati a tutte le cause di pancreatite cronica.

La pancreatite grande del condotto è caratterizzata da dilatazione e disfunzione dei dotti di grandi dimensioni ed è facilmente visibile sull'imaging. Tende a verificarsi più negli uomini e vi è anche una calcificazione pancreatica diffusa. La steatorrea è comune e la sostituzione degli enzimi pancreatici non riduce il dolore; i pazienti di solito richiedono un intervento chirurgico per alleviare i sintomi.

D'altra parte, una piccola pancreatite del dotto si verifica più nelle donne e non è associata alla calcificazione del pancreas. L'imaging è solitamente normale, rendendo difficile la diagnosi e, pertanto, è necessario un alto indice di sospetto. La steatorrea è una caratteristica rara e i pazienti rispondono alla sostituzione degli enzimi pancreatici.

Alcuni tipi specifici di pancreatite cronica

Pancreatite ereditaria[5]

  • Raro e simile alla pancreatite cronica.
  • Si pensa che la maggior parte dei casi sia il risultato di mutazioni genetiche indotte da mutazioni nel tripsinogeno cationico umano (PRSS1) che portano ad una maggiore autoattivazione alterando l'attivazione e la degradazione del tripsinogeno della chimotripsina C (CTRC).
  • Si presenta in giovane età con dolore epigastrico.
  • Sono presenti anche disfunzioni esocrine ed endocrine e vi è un'alta incidenza di carcinoma pancreatico (10% a 50 anni, 18,7% a 60 anni, 53,5% a 75 anni).[6]

Pancreatite cronica tropicale[7]

  • Questo è stato descritto per la prima volta negli anni '60.
  • è visto nei paesi in via di sviluppo con un clima tropicale e colpisce i pazienti in giovane età.
  • Ha una presentazione simile alla pancreatite cronica alcolica.
  • È associato a grandi calcoli intraduttali e allo sviluppo di diabete mellito che richiede insulina, sebbene la chetosi sia rara.
  • Una volta che il diabete mellito si è sviluppato, è spesso chiamato diabete pancreatico del pancreas.
  • Colpisce 10-15 per 100.000 abitanti nei paesi occidentali, ma è molto più alto in Giappone - 45 su 100.000.[8]
  • Uno studio ha riportato una prevalenza dello 0,36% (1: 276) di tutti i diabetici auto-riportati e dello 0,019% (1: 5.200) della popolazione generale a Chennai, nell'India meridionale.[9]
  • L'eziologia della pancreatite tropicale non è chiaramente compresa ma può riferirsi alla malnutrizione e alle tossine alimentari, ad esempio nella manioca.
  • La pancreatite tropicale è associata a mutazioni del gene SPINK1 e / o CFTR in circa il 50% dei pazienti.[10]
  • Vi è un aumentato rischio di sviluppare carcinoma pancreatico.[11]

Pancreatite cronica autoimmune[12, 13]

  • Questa è un'infiammazione pancreatica cronica che deriva da un processo autoimmune.
  • C'è un'alta prevalenza in Giappone.
  • È riconosciuto che ci sono due tipi di condizioni. La pancreatite cronica autoimmune di tipo 1 (AICP) è più comune nei paesi dell'est, mentre il tipo 2 è più comune nel mondo occidentale. I recenti progressi nell'istopatologia hanno identificato che il tipo 2 è un'entità distinta e dovrebbe ora essere più appropriatamente chiamato pancreatite cronica idiopatica-conduttiva (IDCP).
  • La presentazione di entrambi i tipi è molto simile ad altre forme di pancreatite cronica.
  • Vi sono livelli elevati di gammaglobuline sieriche e livelli di immunoglobuline G (IgG) nell'AICP. In effetti, l'AICP può essere considerata la manifestazione pancreatica della malattia correlata all'immunoglobulina G4 (IgG4-RD). Anche gli autoanticorpi possono essere aumentati, ad esempio anticorpi antinucleari e fattori reumatoidi. Infatti, è stata trovata tutta una serie di anticorpi - ad esempio anticorpi contro anidrasi carbonica, lattoferrina, proteina da shock termico 10, amilasi alfa e proteina legante il plasminogeno. Tuttavia, non è stato trovato nessuno specifico per AICP.[14]
  • AICP e IDCP sono entrambi resistenti agli steroidi.[15]Tuttavia, la recidiva è comune in AICP ma rara in IDCP. Pertanto, nei pazienti con AICP è spesso necessaria una terapia di mantenimento con un immunomodulatore (es. Azatioprina, 6-mercaptopurina o micofenolato mofetile) o rituximab.
  • Entrambi i tipi di solito hanno un eccellente tasso di sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, potrebbe esserci un'associazione con carcinoma pancreatico - sono necessarie ulteriori ricerche.[16]

Fattori predisponenti

Uno studio ha riportato che nel mondo occidentale il 60-70% dei pazienti con pancreatite cronica ha una storia da 6 a 12 anni di abuso di alcol.[17]

Il fumo è un fattore di rischio indipendente.[17]

C'è stata anche una ricerca sul ruolo delle anomalie genetiche nella pancreatite cronica. La variazione genetica nei geni gamma-glutamiltransferasi 1 (GGT1), CFTR e SPINK1 è associata a pancreatite cronica.[18, 19]La pancreatite cronica sta emergendo come una condizione multifattoriale che è il risultato di una complessa interazione tra i cambiamenti metabolici geneticamente indotti a livello della cellula pancreatica.[20]

Altre cause

Ci sono molte altre cause e sono simili a quelli per la pancreatite acuta:

  • Malattia del tratto biliare.
  • Iogenico - ad es. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).
  • Disturbi metabolici - ad es. Ipertrigliceridemia, ipercalcemia.
  • Trauma.
  • Disturbi congeniti - ad es. Fibrosi cistica.
  • Farmaci - per esempio, azatioprina, sulfonamidi, diuretici dell'ansa.
  • Idiopatico - pensato per essere sottogruppi a insorgenza precoce e tardiva.
  • Radioterapia addominale.

Presentazione

La pancreatite cronica può presentarsi con episodi di esacerbazione con remissione o dolore continuo nei pazienti.

  • Dolore addominale. Classicamente, il dolore epigastrico si irradia nella schiena. La patogenesi di questo dolore non è compresa ma l'ostruzione del dotto pancreatico da una delle complicanze della pancreatite cronica può essere una causa.[17]Di solito il dolore è molto grave, che spesso richiede oppiacei nel contesto acuto. In alcuni casi il dolore potrebbe non essere la caratteristica principale.
  • Nausea e vomito.
  • Diminuzione dell'appetito.
  • Disfunzione esocrina. Malassorbimento con perdita di peso, diarrea, steatorrea (feci pallide, sciolte, offensive che sono difficili da lavare) e carenza proteica.
  • Disfunzione endocrina. Diabete mellito e sua associata morbilità e mortalità.

L'esame può essere in gran parte insignificante a parte la tenerezza nell'addome.

Diagnosi differenziale

Di dolore addominale:

  • Colecistite acuta.
  • Ulcera peptica.
  • Epatite acuta.
  • Aneurisma dell'aorta addominale.
  • Pielonefrite.
  • Pancreatite acuta.
  • Cause non addominali, ad es. Infarto miocardico e polmonite.

Di calcificazione pancreatica sull'imaging addominale:

  • Grave malnutrizione proteica.
  • Pancreatite ereditaria
  • Iperparatiroidismo.

Indagini e diagnosi[21]

La diagnosi precoce è difficile, in quanto non esistono marcatori biochimici e la radiologia addominale può mostrare le normali apparenze pancreatiche. L'indagine può rivelare eziologia o complicanze.

  • Esami del sangue: FBC, U & E, creatinina, LFTs, calcio, amilasi (normalmente normale), glucosio, HBa1C.
  • Test di stimolazione della secretina: si verifica un risultato positivo se il 60% o più della funzione esocrina pancreatica è danneggiato. L'uso di tecniche endoscopiche ha reso più accessibile quella che una volta era una procedura lunga e invasiva. La stimolazione della secretina è più spesso utilizzata in combinazione con le modalità di imaging (vedi sotto).
  • I marker nutrizionali del siero vengono valutati come potenziali fattori diagnostici. Bassi livelli di magnesio, emoglobina, albumina, proteina legante della prealbumina e retinolo e un alto livello di HbA1c sono caratteristici della pancreatite cronica.[22]
  • Siero tripsinogeno e D-xiloso urinario o elastasi fecale se è presente malassorbimento.
  • Imaging: un algoritmo consigliato consiglia:
    • Scansione TC per rilevare calcificazioni tipiche, atrofia o dilatazione del condotto.
    • Risonanza magnetica secretoria o colangiopancreatografia magnetica retrograda (MRCP).
    • Ultrasuoni endoscopici (EUS) con quantificazione dei criteri parenchimali e duttali. EUS è una tecnica più recente. Si tratta di far passare una sonda lungo l'esofago e lo stomaco e visualizzare il pancreas. Caratteristiche come pareti dei condotti irregolari, dilatazione dei canali e cisti possono essere rilevati. Tuttavia, ci sono diversi tassi di sensibilità e specificità e i criteri diagnostici devono essere definiti più strettamente, in particolare nei casi precoci e intermedi.[10]
  • Biopsia pancreatica - di solito mostra infiammazione cronica e fibrosi irregolare. Tuttavia, la biopsia pancreatica è associata ad un rischio significativo ed è quindi raramente eseguita.
  • Le tecniche emergenti includono l'ultrasonografia del fluido duodenale, il test del respiro con trigliceridi C-misto e l'elastografia EUS.

Gestione[10, 17]

Principi di gestione

  • Il dolore e il malassorbimento devono essere gestiti.
  • I pazienti possono anche aver bisogno di una valutazione e consulenza per quanto riguarda l'assunzione di alcool e l'uso di droghe illecite - ad esempio, questionario CAGE.
  • Cerca la presenza di condizioni psichiatriche, ad esempio la depressione.
  • Storia - sintomi di dolore addominale, diarrea, perdita di peso. Cerca le bandiere rosse come il cambiamento intestinale che può indicare una malattia neoplastica.
  • Assunzione di alcol, fumo, storia di famiglia.
  • Esame - principalmente per escludere altre cause di dolore addominale - ad es. Colecistite.
  • Indagini - ecografia addominale, esami del sangue al basale compresa la funzionalità epatica per cercare l'ostruzione del tratto biliare e fare riferimento a eventuali test secretinici e alla scansione ERCP o TC.
  • Gestione: in caso di dolore grave, potrebbe essere necessario consultare urgentemente il paziente per la valutazione. In caso di dolore da lieve a moderato, valutare se il paziente può gestire a casa con analgesia semplice e rivolgersi come paziente ambulatoriale ai gastroenterologi.

Misure di supporto

  • Consigli sullo stile di vita riguardanti l'assunzione di alcol, smettere di fumare, consigli dietetici - ad alto contenuto di proteine ​​e basso contenuto di carboidrati.
  • Se esiste una dipendenza da oppiacei, potrebbe essere necessario rivederla e gestirla.
  • Consiglia l'astinenza dall'alcol.

Sollievo dal dolore[17]

  • Sollievo dal dolore comunemente richiede oppiacei e c'è il rischio di dipendenza da oppiacei. Inizialmente dovrebbero essere usati analgesici semplici - ad esempio, paracetamolo e farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), a condizione che non vi siano controindicazioni.
  • Gli oppiacei possono anche portare alla gastroparesi.
  • ERCP può aiutare a ridurre il dolore dilatando le stenosi dei dotti pancreatici. Lo stent è appropriato per stenosi benigne ma lo stent può richiedere una modifica ogni tre mesi. Lo stenoso spesso ricorre se lo stent viene rimosso completamente.
  • Il blocco del plesso celiaco attraverso un approccio gastrico sotto la guida EUS ha un tasso di successo tecnicamente alto con complicanze basse. Sfortunatamente, i suoi effetti si esauriscono alla fine (solo il 10% dei pazienti sperimenta sollievo dal dolore a lungo termine dopo 24 settimane) quindi è riservato come misura temporanea o in cui non è disponibile altra opzione.

È importante assicurarsi che non ci sia un'altra causa per il dolore - ad esempio, pseudo-cisti, ostruzione del dotto o dismotilità.

Alcune di queste procedure possono causare pancreatite acuta e altre complicanze.

I pazienti che rimangono nel dolore nonostante le misure di cui sopra possono aver bisogno di essere indirizzati per un parere chirurgico (vedi "Gestione chirurgica", di seguito) e se è probabile che ci sia un ritardo o non sono adatti per la chirurgia, dovrebbero essere riferiti al dolore locale cliniche.

malassorbimento

Il malassorbimento viene trattato sostituendo gli enzimi pancreatici. La diarrea può migliorare ma di solito non si risolve completamente. La lipasi è il trattamento di scelta, ma è degradata nello stomaco, per cui devono essere somministrate alte dosi. I risultati dell'utilizzo di forme con rivestimento enterico sono stati finora deludenti.

Enzimi pancreatici

La sostituzione degli enzimi pancreatici può aiutare il malassorbimento e anche ridurre il dolore - ad es. Creonte®. Si pensa che gli enzimi pancreatici forniscano un feedback negativo sulla funzione esocrina del pancreas. Studi randomizzati hanno dimostrato che questo metodo è efficace nel 30% dei pazienti, in particolare nei pazienti con malattia da dotto piccolo.[17]

La colecistochinina (CCK) stimola anche il pancreas e viene rilasciata dall'intestino tenue mediante il peptide rilasciante CCK. Il peptide che rilascia il CCK è suddiviso dalle proteasi. Gli enzimi pancreatici che raggiungono l'intestino tenue possono abbattere il peptide rilasciante il CCK, arrestando in tal modo la stimolazione pancreatica.

Gli enzimi pancreatici sono somministrati per via orale e sono degradati dal liquido dello stomaco riducendo la biodisponibilità. I farmaci che sopprimono gli acidi possono essere somministrati contemporaneamente con risultati variabili.

Gli enzimi pancreatici vengono di solito somministrati per un periodo di prova e, se efficaci, vengono proseguiti per sei mesi e successivamente ritirati. Il 50% dei pazienti avrà una risoluzione a lungo termine del dolore.[3] Tuttavia, se i pazienti non rispondono, devono essere presi in considerazione per le procedure chirurgiche.

octreotide

L'octreotide è un analogo della somatostatina e inibisce la secrezione dell'enzima pancreatico e i livelli di CCK. È stato utilizzato con percentuali di successo variabili, ma questo è limitato dalla via di somministrazione sottocutanea.[3]

Gestione chirurgica[17]

  • L'EUS viene sempre più utilizzato per facilitare la gestione chirurgica delle complicanze, ad esempio la decompressione della pseudo-cisti.
  • Le pietre del dotto pancreatico possono passare spontaneamente, possono sloggiare con ERCP o possono richiedere litotripsia endoscopica ad onde d'urto o litotrissia laser.
  • La decompressione chirurgica della dilatazione del condotto può essere eseguita se questo non può essere raggiunto con il solo ERCP. Inoltre, se la dilatazione del condotto è grande (ad es. Più di 6 mm), può essere eseguita una respiratoria di pancreaticoje laterale. Il drenaggio chirurgico si è rivelato superiore alle tecniche endoscopiche per i pazienti con dotti dilatati e dolore severo cronico (1,5 anni o più) non responsivi agli oppiacei.[19]
  • La resezione chirurgica locale può anche alleviare il dolore in casi selezionati.[23]
  • La maggior parte dei bambini e dei giovani adulti con pancreatite ereditaria può essere gestita con la terapia endoscopica, ma a volte è necessaria una chirurgia più invasiva.[24]

Resezione pancreatica[25]

  • La pancreatoduodenectomia è stata utilizzata nella pancreatite cronica e nel cancro del pancreas.
  • Altre forme di chirurgia utilizzate comprendono la procedura di Beger (resezione di conservazione duodenale della testa pancreatica) e la procedura di Frey (prolungata pancreatico-giunostomia laterale). Uno studio ha suggerito che la resezione duodenale preservante comporta una degenza ospedaliera più breve rispetto alla pancreatoduodenectomia, ma l'evidenza era di bassa qualità e sono necessari studi più ampi.[26]
  • La chirurgia radicale viene utilizzata per alleviare il dolore intrattabile che non risponde ad altri metodi.
  • Questa procedura ha dimostrato di essere efficace nel fornire sollievo dal dolore a lungo termine nei pazienti.
  • La ricorrenza del dolore può verificarsi ed è spesso correlata all'uso di alcol.
  • Tuttavia, i pazienti richiedono l'integrazione di enzimi pancreatici, in quanto perdono una grande maggioranza della funzione esocrina.
  • Una meta-analisi ha riportato che la resezione della pancreaticoduodenectomia e duodeno-preservante della testa del pancreas erano ugualmente efficaci per quanto riguarda il sollievo dal dolore e la preservazione della funzione pancreatica. Tuttavia, al follow-up a lungo termine, le procedure di conservazione del duodeno hanno prodotto una migliore qualità della vita e un migliore risultato a lungo termine in diverse misure, tra cui aumento di peso, diarrea e affaticamento.
  • La combinazione della chirurgia con la sostituzione dell'enzima pancreatico non solo fornisce sollievo dal dolore, ma è anche associata all'aumento di peso.
  • Uno studio ha riportato che la prevalenza del carcinoma pancreatico era inferiore nei pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica.[27]

Nuove strategie di gestione

  • La pancreatectomia, seguita dal trapianto autologo di cellule insulari, è stata utilizzata nella pancreatite cronica. Quando le cellule dell'isoletta vengono sostituite, non c'è o meno la disfunzione endocrina. Le cellule autologhe sono infuse nella vena porta. È un'operazione lunga ed è associata a gravi complicazioni.[28]Tuttavia, è associato a una riduzione del punteggio del dolore e ad una riduzione del fabbisogno di insulina.[3, 29]
  • Il trattamento con radiofrequenza e la stimolazione del midollo spinale vengono valutati come potenziali opzioni di gestione del dolore.[3]

complicazioni

  • Carenza di cobalamina.
  • Diabete mellito - di solito fragile e associato a complicanze.
  • Versamenti pericardici, peritoneali o pleurici.
  • Pseudo-cisti - raccolte localizzate di liquido pancreatico che richiedono il drenaggio e il riposo dell'intestino.[17]
  • Emorragia del tratto gastrointestinale - ad es. Da una pseudo-cisti che invade il duodeno.
  • Carcinoma del pancreas: si ipotizza che l'infiammazione cronica porti ad un cambiamento di adenocarcinoma nel tessuto pancreatico.[30]

Prognosi

La pancreatite cronica è associata ad un aumento della mortalità e della morbilità: un terzo dei pazienti muoiono entro 10 anni. Inoltre, per coloro che continuano a bere alcolici, questo rischio è ulteriormente aumentato. L'eccezione è la pancreatite autoimmune, anche se si verificano recidive.[31]

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Ulteriori letture e riferimenti

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Storia ed esame fisico

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