Campionamento endometriale
Ginecologia

Campionamento endometriale

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Campionamento endometriale

  • introduzione
  • Fattori di rischio per il cancro dell'endometrio
  • Indagini iniziali
  • Biopsia endometriale
  • Biopsia di Pipelle®
  • Dilatazione e raschiamento
  • Biopsia della resezione endomometrica

introduzione

L'endometrio viene campionato quando si sospetta patologia, in particolare il cancro dell'endometrio; questo può accadere quando il paziente manifesta un cambiamento nel suo normale schema di sanguinamento mestruale o quando l'emorragia è inaspettata, ad esempio dopo la menopausa.

Quando un paziente presenta uno di questi sintomi, il medico di famiglia deve effettuare un esame pelvico completo, compreso l'esame speculare della cervice.

Linee guida nel Regno Unito che consigliano quando riferirsi urgentemente:1

Se il paziente ha più di 55 anni con:
  • Sanguinamento inspiegabile oltre 12 mesi dopo il suo ultimo periodo mestruale, fare riferimento usando il riferimento urgente al cancro.
  • Scarico inspiegato:
    • Se è nuovo; o
    • Se lei ha la trombocitosi; o
    • Se lei riporta ematuria -considerare gli ultrasuoni ad accesso diretto per valutare l'endometrio.
  • Ematuria visibile e:
    • Un basso Hb; o
    • trombocitosi; o
    • Glicemia aumentata - considera gli ultrasuoni ad accesso diretto per valutare l'endometrio.
Se il paziente ha meno di 55 anni con:
  • Sanguinamento inspiegabile oltre 12 mesi dopo il suo ultimo periodo mestruale, tenere conto referral usando il riferimento urgente al cancro.

Fattori di rischio per il cancro dell'endometrio2

Questi includono:

  • Obesità:
    • Il 70-90% delle donne con carcinoma dell'endometrio è obeso.
    • Il carcinoma endometriale ha la maggiore associazione con l'obesità di tutti i tumori, con un rischio relativo di 6,25.3
    • La maggior parte delle donne non è a conoscenza del legame tra obesità e carcinoma dell'endometrio.4
  • Il diabete più che raddoppia il rischio.5
  • Ipertensione.
  • Insulino-resistenza e iperinsulinemia.6
  • Stile di vita sedentario.
  • Estrogeno-correlati:
    • Ciclo anovulatorio - es. Sindrome dell'ovaio policistico.7
    • Nulliparità.
    • Menarche precoce.
    • Menopausa tardiva
    • Tamoxifen.
    • Estrogeni non trattati HRT.
  • Storia familiare di carcinoma dell'endometrio o del colon.

Indagini iniziali

  • La misurazione ecografica transvaginale dello spessore endometriale è diventata una procedura di routine e un'inchiesta iniziale nella maggior parte dei pazienti con sanguinamento uterino anormale (vedere le linee guida sopra).
  • Si discute se debba essere utilizzato un cut-off di 5 mm o 4 mm di spessore endometriale. 5 mm è diventato standard per il paziente in postmenopausa.8
  • Nel paziente in pre-menopausa, i tempi degli ultrasuoni dovrebbero essere il più vicino possibile alla fine del periodo di sanguinamento.9
  • Se lo spessore dell'endometrio è superiore a questi valori, se sono stati diagnosticati polipi o se il paziente presenta sanguinamento ricorrente, la valutazione dell'endometrio deve essere esclusa dalla valutazione istologica.
  • Va anche notato che il carcinoma endometriale avanzato è stato successivamente diagnosticato dove l'endometrio è stato misurato a ≤ 5 mm, quindi i pazienti ad alto rischio dovrebbero anche avere un campionamento istologico.10
  • Il curettage dell'aspirazione ambulatoriale ha superato la dilatazione e il curettage (vedi sotto), che in precedenza era considerato il gold standard per ottenere una biopsia endometriale.
  • L'isteroscopia consente inoltre la visualizzazione della cavità uterina e l'opportunità di effettuare una biopsia mirata e la rimozione dei polipi endometriali.

Biopsia endometriale

  • Introdotto negli anni '30, inizialmente utilizzava una cannula metallica stretta con apertura laterale con bordi seghettati e siringa attaccata per l'aspirazione quando lo strumento veniva rimosso.
  • Mentre la cannula veniva ruotata durante la rimozione, una striscia di endometrio veniva staccata e aspirata nella siringa. Ciò ha causato notevoli crampi durante la rimozione.
  • Successivamente, è stata introdotta la curette Vabra®, che ha richiesto una fonte di vuoto e ha anche causato notevoli crampi.
  • Oggi il dispositivo più utilizzato è il Pipelle monouso noto anche come Pipelle de Cornier®.
  • Ora può essere eseguito senza precedente dilatazione cervicale e può essere eseguito come una procedura ambulatoriale o nella pratica generale.11
  • Si può usare instillazione transcervicale di 5 ml di lidocaina al 2% e si è dimostrato che riduce significativamente il dolore durante il prelievo endometriale.12

Commenti di Clinical Editor (ottobre 2017)
La dottoressa Hayley Willacy ha recentemente letto un rapporto di uno studio pilota per il campionamento endometriale nella pratica generale13. Nel primo anno di servizio sono stati prelevati 108 campioni dai medici generici. La gestione iniziale di questi pazienti era esclusivamente in cure primarie nel 97,2% (104/108) dei casi; la maggior parte dei pazienti è stata trattata con il sistema intrauterino Mirena 73,1% (79/109) e non sono stati osservati casi di iperplasia o cancro. La maggior parte dei pazienti in premenopausa con emorragia uterina anormale potrebbe potenzialmente essere gestita nella pratica generale senza ricorrere all'ospedale se il campionamento endometriale è stato reso disponibile per i medici generici adeguatamente formati e supportati. Questo rapporto arriva quasi 20 anni dopo il riferimento citato sopra.

Pipelle® biopsia

  • La biopsia endometriale Pipelle® è una procedura economica e sicura, ben tollerata dai pazienti.
  • Pipelle® è una cannula di aspirazione flessibile in polipropilene con un diametro esterno di 3,1 mm. Per confronto, questo è significativamente più stretto del diametro di un tubo di inserimento del sistema intrauterino Mirena®, che è 4,4 mm.14
  • C'è meno dolore e un minor rischio di perforazione con Pipelle® rispetto alla curetta Novak®.15
  • Inoltre, Pipelle® è più portatile della curette Novak® e dell'aspiratore Vabra®, che richiedono entrambi un'aspirazione esterna.
  • Una revisione sistematica quantitativa ha dimostrato che, ottenendo un campione adeguato, Pipelle® ha un valore predittivo molto positivo. Tuttavia, ha anche concluso che Pipelle® ha uno scarso valore predittivo negativo. Pertanto, se una donna è ad alto rischio di carcinoma dell'endometrio e i suoi sintomi persistono, ma la sua biopsia di Pipelle® è normale, è necessaria un'ulteriore valutazione.16
  • Nelle donne in postmenopausa, l'uso combinato del campionamento e della visualizzazione di Pipelle® con ultrasuoni o isteroscopia, ha un alto tasso di rilevamento per carcinoma dell'endometrio.10
  • Il Pipelle® è povero nel rilevare patologie dell'endometrio come polipi e miomi sottomucosi.

Procedura

  • Si dovrebbe prendere in considerazione una storia e uno screening sessuale per le infezioni trasmesse sessualmente
  • Esame bimanuale per valutare l'utero.
  • La cervice viene quindi visualizzata.
  • Un tenaculum viene applicato sul labbro anteriore della cervice e viene utilizzato per fornire una trazione delicata mentre si inserisce un suono attraverso l'osso cervicale. Ciò minimizza il rischio di perforazione.
  • I dilatatori possono essere necessari se c'è difficoltà nel far passare il suono.
  • Quando sono state valutate la posizione e le dimensioni della cavità uterina, il Pipelle® viene inserito attraverso il sistema cervicale e avanzato finché non si avverte una leggera resistenza.
  • Il pistone interno del dispositivo viene quindi prelevato per creare l'aspirazione e il campione endometriale viene ottenuto spostando il Pipelle® su e giù all'interno della cavità uterina di circa 2-3 cm ma non oltre l'os cervicale.

  • Questa procedura dovrebbe essere ripetuta almeno quattro volte e il dispositivo ruotato di 360 ° per garantire un'adeguata copertura dell'area.
  • Il Pipelle® viene quindi prelevato dal sistema cervicale e il campione endometriale viene espulso in una soluzione di formalina per il trasporto al laboratorio.

Il campionamento endometriale di Pipelle® può anche essere combinato con l'isteroscopia.

Altri dispositivi includono:

  • Gravlee Jet Washer®.
  • Il campionatore a spirale Mi-Mark®.
  • Lo stripper per superfici Gynoscann® (basato sul principio di inserimento del dispositivo contraccettivo intrauterino (IUCD)).
  • The H Pipelle®.17
  • The Explora®.18
  • Il pennello Tao®.19

Controindicazioni

Questi includono:

  • Gravidanza.
  • Infezione vaginale o cervicale acuta.
  • Malattia infiammatoria pelvica.
  • Disturbi della coagulazione

Il rischio di endocardite non è una controindicazione e la profilassi antibiotica non è più raccomandata.20, 21

complicazioni

Questi includono:

  • Sanguinamento prolungato
  • Infezione.
  • Perforazione uterina e dolore post-procedura.

Dilatazione e raschiamento

Questa è stata la tecnica tradizionale per ottenere campioni di endometrio per l'esame patologico. Tuttavia, è stato dimostrato che la dilatazione "cieca" e il curettage (D & C) mancano di quantità significative di patologia, tra cui:

  • Polipi endometriali
  • Fibromi muco intrauterini.
  • Piccole aree di endometrite.
  • Iperplasia o cancro
  • Lost IUCDs.

Curettage diagnostico richiede una dilatazione cervicale a> 8 mm e l'uso di una piccola curetta affilata per un campionamento sistematico, accurato e delicato di tutte le parti della cavità uterina, comprese le aree ostali delle tube.

Curettaggio frazionato utilizza il curettage endocervicale seguito da un curettage endometriale con due campioni esaminati separatamente.

Biopsia della resezione endomometrica

  • Biopsia profonda 3-5 mm ottenuta con loop di isterosectoscopio.
  • Questo è usato per identificare l'adenomiosi o per indagare sulle lesioni profonde dell'endometrio.
  • Rimuove permanentemente una sottile striscia di endometrio basale con miometrio sottostante.
  • Questo di solito guarisce bene.

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Ulteriori letture e riferimenti

  • menorragia; NICE CKS, agosto 2012

  1. Cancro sospetto: riconoscimento e segnalazione; Linee guida cliniche NICE (2015 - ultimo aggiornamento luglio 2017)

  2. Fader AN, Arriba LN, Frasure HE, et al; Cancro dell'endometrio e obesità: epidemiologia, biomarcatori, prevenzione e sopravvivenza. Gynecol Oncol. 2009 luglio114 (1): 121-7. doi: 10.1016 / j.ygyno.2009.03.039. Epub 2009 Apr 29.

  3. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, et al; Sovrappeso, obesità e mortalità da cancro in una coorte prospetticamente studiata di adulti statunitensi. N Engl J Med. 2003 Apr 24348 (17): 1625-38.

  4. Soliman PT, Bassett RL Jr, Wilson EB, et al; Conoscenza limitata dell'obesità e del rischio di cancro dell'endometrio: cosa sanno le donne. Obstet Gynecol. 2008 Oct112 (4): 835-42. doi: 10.1097 / AOG.0b013e318187d022.

  5. Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS, et al; Diabete mellito e rischio di cancro dell'endometrio: una meta-analisi. Diabetologia. Luglio 2007 (7): 1365-74. Epub 2007 3 maggio.

  6. Nead KT, Sharp SJ, Thompson DJ, e altri; Prove di un'associazione causale tra insulinemia e carcinoma endometriale: un'analisi di randomizzazione mendeliana. J Natl Cancer Inst. 2015 luglio 1107 (9). pii: djv178. doi: 10,1093 / jnci / djv178. Stampa 2015 settembre

  7. Conseguenze a lungo termine della sindrome dell'ovaio policistico; Royal College of Obstetricians and Gynecologists (novembre 2014)

  8. Nutis M, Garcia KM, Nuwayhid B, et al; Utilizzo del punto di taglio ultrasonografico per la diagnosi della patologia endometriale nelle donne in postmenopausa con molteplici fattori di rischio per il carcinoma endometriale. J Reprod Med. 2008 Oct53 (10): 755-9.

  9. Goldstein SR; Il ruolo dell'ecografia transvaginale o della biopsia endometriale nella valutazione dell'endometrio in menopausa. Am J Obstet Gynecol. 2009 luglio201 (1): 5-11. doi: 10.1016 / j.ajog.2009.02.006.

  10. Dimitraki M, Tsikouras P, Bouchlariotou S, et al; Valutazione clinica delle donne con PMB. È sempre necessaria una biopsia endometriale? Una revisione della letteratura. Arch Gynecol Obstet. 2011 Feb283 (2): 261-6. Epub 2010 4 agosto.

  11. Seamark CJ; Campionamento endometriale nella pratica generale. Br J Gen Pract. 1998 settembre 48 (434): 1597-8.

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  14. Sistema intrauterino di Jaydess Levonorgestrel - Nuova recensione del prodotto; Unità di efficacia clinica della facoltà di assistenza sessuale e riproduttiva (2014)

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  20. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al; Prevenzione dell'endocardite infettiva: linee guida dell'American Heart Association: una linea guida dell'American Heart Association: febbre reumatica, endocardite e comitato della malattia di Kawasaki, Consiglio sulle malattie cardiovascolari nei giovani e Consiglio sulla cardiologia clinica, Consiglio sulla chirurgia cardiovascolare e anestesia, e il Gruppo di lavoro interdisciplinare sulla qualità della cura e dei risultati. J Am Dent Assoc. 2008 Jan139 Suppl: 3S-24S.

  21. Profilassi contro l'endocardite infettiva: profilassi antimicrobica contro l'endocardite infettiva negli adulti e nei bambini sottoposti a procedure interventistiche; Linea guida clinica NICE (marzo 2008)

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