Sindrome da iperstimolazione ovarica
Ginecologia

Sindrome da iperstimolazione ovarica

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Sindrome da iperstimolazione ovarica

  • patogenesi
  • Classificazione
  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prevenzione

La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è la conseguenza più grave dell'induzione dell'ovulazione, come parte delle tecniche di concepimento assistito.

Può verificarsi dopo la stimolazione delle ovaie nella superovulazione con farmaci come la gonadotropina corionica umana (hCG) e la gonadotropina umana della menopausa. È raro con clomifene tranne che nella sindrome dell'ovaio policistico (PCOS).

Molte donne con OHSS saranno viste da medici che non conoscono la condizione. Questo perché il trattamento del concepimento assistito avviene spesso al di fuori degli ospedali e anche perché l'OHSS serio non è comune. L'istruzione e una buona comunicazione sono particolarmente importanti nel fornire assistenza sicura ed efficace alle donne con OHSS.1

patogenesi2, 3

Le ovaie possono formare 20 follicoli o più e gonfiarsi a seguito di un aumento dei livelli sierici di hCG. OHSS è una malattia sistemica. Mediatori vasoattivi vengono rilasciati dalle ovaie iperstimolate, causando un aumento della permeabilità capillare. Ciò causa spostamento fluido dal compartimento intravascolare a compartimenti dello spazio terzo come le cavità peritoneali o toraciche. Morbilità e persino mortalità possono essere causate da versamenti (pericardico, pleurico, ascite), emoconcentrazione (che causa un aumento del rischio di trombosi e coagulopatia) e disfunzione epatica o renale.

Classificazione1, 4

L'OHSS può essere classificata come lieve, moderata o grave. Anche se i casi lievi sono comuni e potrebbero non avere alcun significato clinico, i casi gravi possono essere pericolosi per la vita.

Grado e caratteristiche cliniche associate
Lieve OHSS
  • Gonfiore addominale.
  • Lieve dolore addominale
  • La dimensione ovarica di solito <8 cm.
OHSS moderato
  • Moderato dolore addominale.
  • Nausea ± vomito.
  • Evidenza ultrasonica di ascite.
  • Dimensioni ovariche di solito 8-12 cm.
Severe OHSS
  • Ascite clinica (occasionalmente idrotorace).
  • Oliguria.
  • Ematocrito dell'emoconcentrazione> 45%.
  • Ipoproteinemia.
  • La dimensione ovarica di solito> 12 cm.
OHSS critico
  • Ascite tesa o grande idrotorace.
  • Ematocrito> 55%.
  • Conteggio dei globuli bianchi> 25 x 109/ L.
  • Oligo-anuria.
  • Tromboembolia.
  • Sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS).

Epidemiologia1, 4

  • Nonostante un attento monitoraggio, si verifica un lieve grado di OHSS nel 33% dei cicli di fecondazione in vitro (IVF).
  • Un grado moderato si verifica nel 3-6% dei cicli di trattamento, ma può essere più alto nelle donne ad alto rischio.
  • Può essere grave nello 0,1-2% dei cicli di IVF.

Fattori di rischio2, 4

  • PCOS.
  • Età inferiore a 30 anni.
  • Aumento rapido dei livelli di estrogeni e un gran numero di follicoli.
  • L'uso di hCG per il supporto della fase luteale.
  • Basso peso corporeo

Presentazione

La diagnosi di OHSS si basa su criteri clinici e pertanto i medici devono essere consapevoli dei segni e dei sintomi:1

  • I sintomi possono iniziare entro 24 ore dalla somministrazione di hCG ma diventare gravi dopo 7-10 giorni.
  • Il gonfiore è spesso il primo sintomo dovuto all'aumento delle dimensioni delle ovaie nei casi lievi o all'ascite nei casi più gravi. Ci può essere dolore associato.
  • Nell'1% o 2% dei casi con ovaie molto ingrossate, il paziente è ammalato con forte dolore, nausea e vomito.
  • Ci possono anche essere effusioni pleuriche con fluido che passa dall'addome alla cavità pleurica.
  • Lo stravaso di liquido può causare emoconcentrazione e ipercoagulabilità con rischio di trombosi.
Se una donna sottoposta a trattamento con IVF presenta gonfiore severo, nausea e vomito, mancanza di respiro e ridotta produzione di urina, è necessaria una valutazione urgente in ospedale.

indagini

È obbligatorio un attento monitoraggio delle ovaie mediante ultrasuoni durante il trattamento. Il tasso di crescita dei follicoli viene misurato e il trattamento viene ridotto se la stimolazione sembra eccessiva. In caso di OHSS grave, le indagini includono:

  • Ultrasuoni delle ovaie e dell'addome per il fluido. Un possibile rischio in questa condizione è la torsione dell'ovaio e l'ecografia può suggerire questo.
  • FBC, poiché potrebbe esserci un'emoconcentrazione. Risultati gravi sono ematocrito superiore al 45% e conta dei globuli bianchi superiore a 15 x 109/ L.
  • U & E e creatinina, poiché la funzione renale può essere compromessa.
  • Schermo di coagulazione.
  • Test di funzionalità epatica.
  • CXR e laterale (per valutare qualsiasi versamento pleurico).
  • Misura della circonferenza addominale ogni giorno.

Gestione1, 4

La gestione è essenzialmente di supporto finché la condizione non si risolve spontaneamente. Ciò comporta spesso un approccio multidisciplinare e dovrebbe seguire protocolli concordati.

Attualmente i rischi sono monitorati da estrogeni ematici e ultrasuoni, anche se una revisione Cochrane mostra che è probabilmente sufficiente monitorare con le scansioni da solo.3Se il sangue estrogeno e le ecografie mostrano un alto rischio di OHSS grave, l'hCG dovrebbe essere sospeso. La raccolta delle uova e l'inseminazione possono avvenire, ma tutti gli embrioni vitali dovrebbero essere congelati. Il trasferimento di embrioni freschi non dovrebbe avvenire in quel ciclo, ma il trasferimento di embrioni congelati può aver luogo in un successivo ciclo di trattamento. Il congelamento di routine piuttosto che il nuovo trasferimento come una questione di routine non era supportato da una revisione Cochrane.5"Coasting" è il termine usato per fermare la stimolazione della gonadotropina e continuare la soppressione degli agonisti fino a quando i livelli di estrogeni diminuiscono fino a valori accettabili prima di procedere alla raccolta delle uova. Una revisione Cochrane del 2011 non ha evidenziato alcun beneficio per questa strategia.6 Altre recensioni, tuttavia, hanno trovato prove deboli che il coasting può ridurre l'incidenza di OHSS grave.7

Gestione dei casi da lievi a moderati

  • L'analgesia dovrebbe assumere la forma di paracetamolo e / o oppiacei. Agenti antinfiammatori non steroidei (FANS) dovrebbero essere evitati.
  • Gli antiemetici considerati sicuri all'inizio della gravidanza dovrebbero essere usati dove necessario.
  • Le donne dovrebbero essere incoraggiate ad aumentare i liquidi orali e bere secondo la loro sete.
  • Se gestiti nella comunità, le donne dovrebbero essere monitorate ogni 1-2 giorni e devono essere informate dei sintomi che dovrebbero richiedere una valutazione immediata.
  • In casi moderati, l'ammissione all'ospedale per tromboprofilassi e monitoraggio può essere prudente.

Gestione dei casi gravi

  • Potrebbe essere necessaria un'impostazione di terapia intensiva.
  • È necessario un attento monitoraggio del bilancio dei liquidi. I fluidi endovenosi (IV) devono essere utilizzati se l'idratazione non può essere mantenuta oralmente. Viene somministrato un colloide come l'albumina se, nonostante l'assunzione intensiva di fluido IV, una donna rimane impoverita di liquidi.
  • Gli elettroliti richiedono un attento monitoraggio - l'iponatriemia è comune.
  • I diuretici dovrebbero essere evitati.
  • L'aspirazione di ascite o versamento pleurico può alleviare i sintomi.
  • È necessario un monitoraggio intenso (come indicato nella sezione "Indagini" sopra) in modo che le complicanze quali danno renale acuto (AKI), tromboembolia, versamento pericardico e ARDS siano diagnosticate precocemente e gestite in modo appropriato.

complicazioni

  • Tromboembolia.
  • ARDS.
  • AKI.
  • Torsione ovarica.

La morte è avvenuta ma è rara.

Prevenzione2, 7

L'OHSS è una condizione iatrogena e un gran numero di strategie sono state studiate per cercare di ridurre l'incidenza. Le tecniche che possono ridurre il rischio includono:

  • Regimi di stimolazione individualizzati dipendenti dalla stratificazione del rischio. Regimi step-up di gonadotropina.
  • Uso di agonisti dell'ormone che rilascia la gonadotropina (GnRH) piuttosto che di hCG come innesco dell'ovulazione. Questo ha dimostrato di ridurre OHSS ma riduce anche i tassi di natalità in diretta.8(Nessuna riduzione del tasso di natalità in diretta se gli embrioni sono congelati e non utilizzati in quel ciclo o nei cicli di fecondazione in vitro del donatore-ricevente).
  • Congelamento di embrioni e impiantazione in un altro ciclo.Di per sé ciò non riduce significativamente il rischio, ma in combinazione con l'uso di agonisti del GnRH lo elimina virtualmente.5
  • Uso del progesterone piuttosto che del hCG per il supporto della fase luteale. Questo riduce significativamente il rischio.9
  • Uso di metformina nelle donne con PCOS. Questo è stato trovato per ridurre il rischio di OHSS, ma non migliora i tassi di natalità dal vivo.10
  • Uso di cabergolina nelle donne ad alto rischio, a partire dal giorno della somministrazione di hCG.11La cabergolina è un antagonista della dopamina che riduce i rischi di aumentata permeabilità vascolare e ha dimostrato di proteggere contro l'OHSS moderata nelle donne a più alto rischio.
  • Uso di antagonisti del GnRH per ridurre il rilascio di gonadotropine endogene nelle donne ad alto rischio. Se usato con protocolli agonisti GnRH lunghi, si è dimostrata una riduzione di OHSS senza impatto sui tassi di natalità vivi.12
  • Uso di infusioni di amido idrossietilico (HES) come espansore del plasma in via preventiva nelle donne ad alto rischio.13

Le tecniche che sono state studiate ma l'efficacia è risultata carente includono:

  • Infusioni preventive di albumina.13
  • Coasting (trattenendo le gonadotropine come descritto in "Gestione", sopra).6
  • L'uso di gonadotropine ricombinanti vs urinarie non sembra avere un effetto in entrambi i casi.
  • Inibitori dell'aromatasi nelle donne con PCOS.14

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Fertilità - Valutazione e trattamento per le persone con problemi di fertilità; NICE Guidance (febbraio 2013, aggiornato ad agosto 2016)

  • La gestione della sindrome da iperstimolazione ovarica; Royal College of Obstetricians and Gyaecologists (2016)

  1. Gestione della sindrome da iperstimolazione ovarica; Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2006)

  2. Smith V, Osianlis T, Vollenhoven B; Prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica: una revisione. Obstet Gynecol Int. 20152015: 514.159. doi: 10.1155 / 2015/514159. Epub 2015, 14 maggio.

  3. Kwan I, Bhattacharya S, Kang A, et al; Monitoraggio dei cicli stimolati nella riproduzione assistita (IVF e ICSI). Database Cochrane Syst Rev. 2014 ago 248: CD005289. doi: 10.1002 / 14651858.CD005289.pub3.

  4. La diagnosi e la gestione della sindrome da iperstimolazione ovarica; Joint Society of Obstetricians and Gynecologists (SOGC) e Canadian Fertility and Andrology Society (CFAS) (novembre 2011)

  5. D'Angelo A, Amso N; Congelamento degli embrioni per prevenire la sindrome da iperstimolazione ovarica. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18 (3): CD002806.

  6. D'Angelo A, Brown J, Amso NN; Coasting (trattenendo le gonadotropine) per prevenire la sindrome da iperstimolazione ovarica. Cochrane Database Syst Rev. 2011 15 giugno (6): CD002811. doi: 10.1002 / 14651858.CD002811.pub3.

  7. Corbett S, Shmorgun D, ​​Claman P, et al; La prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica. J Obstet Gynaecol Can. 2014 Nov36 (11): 1024-36.

  8. Youssef MA, Van der Veen F, Al-Inany HG, et al; Agonista dell'ormone rilasciante gonadotropina versus HCG per attivazione dell'ovocita nella tecnologia riproduttiva assistita da antagonista. Database Cochrane Syst Rev. 2014 ott 3110: CD008046. doi: 10.1002 / 14651858.CD008046.pub4.

  9. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, et al; Supporto della fase luteale per cicli di riproduzione assistita. Cochrane Database Syst Rev. 2011 5 ottobre (10): CD009154. doi: 10.1002 / 14651858.CD009154.pub2.

  10. Tso LO, Costello MF, Albuquerque LE, et al; Trattamento con metformina prima e durante IVF o ICSI in donne con sindrome dell'ovaio policistico. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 1811: CD006105. doi: 10.1002 / 14651858.CD006105.pub3.

  11. Tang H, Hunter T, Hu Y, et al; Cabergolina per la prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica. Database Cochrane Syst Rev. 2012 Feb 152: CD008605. doi: 10.1002 / 14651858.CD008605.pub2.

  12. Al-Inany HG, Youssef MA, Aboulghar M, et al; Antagonisti dell'ormone che rilasciano la gonadotropina per la tecnologia riproduttiva assistita. Cochrane Database Syst Rev. 2011 11 maggio (5): CD001750. doi: 10.1002 / 14651858.CD001750.pub3.

  13. Youssef MA, Al-Inany HG, Evers JL, et al; Fluidi intravenosi per la prevenzione della sindrome da iperstimolazione ovarica grave. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16 (2): CD001302. doi: 10.1002 / 14651858.CD001302.pub2.

  14. Franik S, Kremer JA, Nelen WL, et al; Inibitori dell'aromatasi per donne subfertili con sindrome dell'ovaio policistico. Database Cochrane Syst Rev. 2014 Feb 242: CD010287. doi: 10.1002 / 14651858.CD010287.pub2.

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