Mucchi di emorroidi
Gastroenterologia

Mucchi di emorroidi

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Emorroidi

emorroidi

  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • Diagnosi differenziale
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi
  • Prevenzione

Emorroidi sono mucosi vascolari anormalmente ingranditi nel canale anale. Questi cuscinetti mucosi sono "risultati normali" - aiutano a mantenere la continenza anale[1]. È solo quando si allargano e iniziano a causare sintomi che diventano emorroidi.

Le emorroidi hanno origine sopra la linea dentata (emorroidi interne) o sotto la linea dentata (emorroidi esterne). La linea dentata è di 2 cm sopra il margine anale ed è la delineazione anatomica tra il canale anale superiore e quello inferiore[1].

Emorroidi interne

Sono classificati in base al grado di prolasso, sebbene ciò possa non riflettere sempre la gravità dei sintomi[1, 2]:

  • Emorroidi di primo grado (grado I): non prolassi.
  • Emorroidi di secondo grado (grado II): prolasso su sforzo; ridurre spontaneamente.
  • Emorroidi di terzo grado (grado III): prolasso su sforzo; può essere ridotto manualmente.
  • Emorroidi di quarto grado (grado IV): permanentemente prolasso; non può essere ridotto.

Sono indolori a meno che non vengano strangolati. Questo perché il canale anale superiore non ha fibre del dolore.

Emorroidi esterne

  • Sdraiati sotto la pelle perianale appena dentro e fuori dal bordo anale sotto la linea dentata.
  • Sono ricoperti da epitelio squamoso e hanno un'innervazione sensoriale che può diventare dolorosa e pruriginosa.
  • Può essere visibile all'esame esterno.

Le emorroidi interne ed esterne possono coesistere.

Epidemiologia[1]

Studi basati sulla comunità nel Regno Unito hanno riportato che le emorroidi colpiscono il 13-36% della popolazione generale. Tuttavia, è probabile che questa stima possa essere superiore alla prevalenza effettiva perché gli studi si basavano principalmente sull'autovalutazione e molti sintomi anorettali sono spesso erroneamente attribuiti alle emorroidi.

Fattori di rischio

I fattori proposti includono stitichezza, sforzo prolungato e tempo in bagno, aumento della pressione addominale come in ascite o durante la gravidanza e il parto, sollevamento di carichi pesanti, tosse cronica, invecchiamento e fattori ereditari[2].

Presentazione

Sintomi

  • Una persona può essere asintomatica.
  • Sanguinamento rettale rosso-chiaro e indolore con defecazione è il sintomo più comune[2]. Potrebbero essere strisce sulla carta igienica o sangue che gocciola nella toilette. Il sangue può ricoprire le feci ma non è mescolato.
  • Prurito e irritazione anale possono derivare da secrezione mucosa cronica che irrita la pelle perianale[1].
  • Se il prolasso si verifica con sforzo, può essere presente una sensazione di pienezza rettale, disagio o di evacuazione incompleta dei movimenti intestinali.
  • Emorroidi prolubili possono presentarsi con una storia di un nodulo sul bordo anale.
  • Possono verificarsi anche sporcizia dovuta a secrezione mucosa o continenza compromessa.
  • Il dolore si manifesta raramente con emorroidi interne, a meno che la emorroide non prolassi e diventi strangolata.
  • Emorroidi strangolate possono trombosi che è intensamente doloroso.
  • Le emorroidi esterne di solito non causano sintomi a meno che non si verifichi trombosi che causano un dolore acuto grave e un nodulo perianale visibile / palpabile.

Segni in esame

Esame esterno

  • Le emorroidi interne non prolassate non sono evidenti all'esame esterno e sono difficili da sentire all'esame rettale digitale.
  • L'irritazione perineale locale può essere osservata se è presente una scarica mucosa cronica.
  • Chiedere al paziente di sottoporsi allo sforzo può consentire alle emorroidi di diventare visibili sul margine anale. Appaiono come vasi bluastri sporgenti coperti da mucosa.
  • Le emorroidi trombizzate sono viste come grumi perianali viola, gonfiati, acutamente teneri.

Esame rettale digitale
È essenziale effettuare l'esame rettale digitale anche se le emorroidi interne non saranno palpabili. Altre patologie devono essere escluse.

Diagnosi differenziale

  • Carcinoma anale.
  • Cancro colorettale.
  • Malattia infiammatoria intestinale: morbo di Crohn, colite ulcerosa.
  • Prolasso rettale.
  • Polipi adenomatosi
  • Ragade anale.
  • Condilomi acuminati (condilomi genitali).
  • Ascesso anorettale
  • Fistola anale
  • Altre cause di prurito ani - ad esempio, nematodi, dermatite da contatto.

indagini[2]

  • La proctoscopia dovrebbe essere effettuata. Se le strutture non sono disponibili nelle cure primarie, potrebbe essere necessario il riferimento all'assistenza secondaria. Le emorroidi sono viste come gonfiori della mucosa rosa.
  • Anche se si osservano emorroidi alla proctoscopia, ciò non esclude necessariamente altre patologie. Riferire se c'è qualche dubbio nella diagnosi o se i sintomi sono ricorrenti[1].
  • Tutti i pazienti con un cambiamento nell'abitudine intestinale, sintomi di tenesmo, dolore addominale o altri sintomi del tratto gastrointestinale inferiore, dovrebbero essere inviati per parere specialistico.
  • Seguire le linee guida di riferimento per il cancro sospetto dell'Istituto nazionale per la salute e la cura dell'eccellenza (NICE) - vedere 'Ulteriori letture e riferimenti', di seguito.
  • Il cancro anale può sembrare simile a una emorroidaria prolasso.
  • La sigmoidoscopia flessibile e la possibile colonscopia possono essere eseguite per escludere altre patologie.
  • Gli studi fisiologici anorettali e l'ecografia anorettale possono essere utili se sono associati sporcizia o incontinenza.
  • FBC può rivelare anemia o infezione.

Gestione

Il trattamento dipende dal grado di prolasso e dalla gravità dei sintomi. Fare riferimento al sospetto referto del percorso oncologico (per un appuntamento entro due settimane) se si sospetta un cancro anale o del colon-retto[3]. Rivolgersi ad uno specialista appropriato se si sospetta qualsiasi altra grave patologia, come la malattia infiammatoria intestinale o un'infezione a trasmissione sessuale.

Prevenzione e gestione della stitichezza[1]

  • Aumentare l'assunzione di liquidi e fibre. Obiettivo: assumere 25-30 g di fibra insolubile (frutta cruda, verdura, integratori di fibre) e 6-8 bicchieri di liquidi al giorno. Evita troppa caffeina.
  • I lassativi che formano la massa come l'ispaghula o la sterculia sono preferiti se la stitichezza necessita di trattamento. Le alternative sono il lattulosio o il sodio docusato.

Sollievo dal dolore e dai sintomi[1]

  • Analgesia semplice - per esempio, il paracetamolo. Evitare la costipazione dell'analgesia della codeina.
  • Terapie topiche:
    • Preparati anestetici possono alleviare il dolore, bruciore e prurito. Dovrebbero essere usati solo per pochi giorni, poiché potrebbero causare sensibilizzazione della pelle anale.
    • I corticosteroidi topici possono ridurre l'infiammazione e il dolore. L'infezione locale deve essere esclusa prima dell'uso e deve essere utilizzata per un massimo di sette giorni, in quanto un uso prolungato può portare a atrofia cutanea, dermatite da contatto e sensibilizzazione cutanea.
  • Una buona igiene perianale può essere utile nel fornire sollievo sintomatico e prevenire la dermatite perineale.
  • Si deve evitare di sforzare le feci perché può peggiorare i sintomi.

Trattamenti non chirurgici

Legatura elastica[4]

  • Una fascia viene applicata alla base della emorroide che diventa necrotica dopo alcuni giorni e si stacca.
  • Possono essere raggruppate fino a tre emorroidi contemporaneamente.
  • Un buon trattamento per emorroidi di II grado con risultati simili alla emorroidectomia ma senza lo stesso dolore e altri effetti collaterali.
  • Esiste un rischio più elevato di recidiva di emorroidi rispetto alla emorroidectomia.
  • Il dolore e l'emorragia sono possibili complicanze[2]. L'emorragia può essere ritardata (fino a 5-10 giorni dopo la procedura).

Coagulazione infrarossa / fotocoagulazione
L'energia infrarossa provoca la fibrosi del tessuto che porta alla fissazione della mucosa e una ridotta possibilità di prolasso della emorroide.

Iniezione scleroterapia[2]

  • Il 5% di fenolo oleoso viene iniettato intorno alla base delle emorroidi, causando atrofia dell'emorrhoide a causa della fibrosi dei vasi sanguigni.
  • Meno efficace della legatura elastica.
  • Non utilizzato in emorroidi prolasso di grandi dimensioni.

Diatermia bipolare; elettroterapia a corrente continua

  • Il calore applicato provoca la fibrosi del tessuto.
  • Non così ampiamente usato.
  • Il NICE raccomanda che l'elettroterapia possa essere considerata un'opzione di trattamento per il trattamento di emorroidi di grado I-III[5].

Trattamenti chirurgici

Questi sono riservati per emorroidi sintomatiche di grandi dimensioni che non rispondono ad altri trattamenti[2].

emorroidectomia

  • Questa è una procedura dolorosa, eseguita in anestesia generale.
  • Sono state descritte diverse tecniche operative - per esempio, l'emorroidectomia aperta di Milligan-Morgan.
  • La emorroidectomia escissionale è più efficace a lungo termine rispetto alla tecnica meno invasiva della legatura elastica, almeno per le emorroidi di III grado, ma a spese dell'aumento del dolore, delle complicazioni più elevate e di più tempo libero dal lavoro[4].
  • Le complicanze possono includere infezione, emorragia secondaria, ritenzione urinaria, formazione di ascessi, incontinenza fecale, fistole e stenosi anale[2].

Emorroidectomia con graffette circolari[6]

  • Questo è un possibile trattamento per emorroidi interne prolassate e sintomatiche.
  • Una pistola pinzatrice circolare specializzata consente l'escissione di una ciambella di mucosa dal canale anale superiore. Questo interrompe l'afflusso di sangue alle emorroidi e ha l'effetto di "tirare su" la mucosa prolassata.
  • Sembra meno doloroso e consente un più rapido ritorno alle normali attività e attività rispetto all'emorrroidectomia convenzionale[7].
  • C'è un più alto tasso di prolasso e reintervento per il prolasso rispetto alla emorroidectomia convenzionale[8].

Legatura dell'arteria emorroidaria[9]

  • Ciò comporta il taglio dell'afflusso di sangue alle emorroidi, quindi riducendole.
  • La procedura viene solitamente eseguita in anestesia generale e un proctoscopio e Doppler sono utilizzati per visualizzare le arterie emorroidali che vengono poi suturate.

Emorroidi trombizzate[2]

  • Questi sono estremamente dolorosi.
  • Considera l'ammissione per quelli che si presentano in anticipo, come alcuni che sostengono l'escissione in anestesia locale[1, 10]. L'incisione e il drenaggio del coagulo alleviano il dolore, ma la trombosi spesso si ripresenta e possono verificarsi sanguinamenti persistenti.
  • Il trattamento conservativo comprende analgesia, impacchi di ghiaccio e emollienti delle feci. Un antagonista del calcio topico può aiutare ad alleviare il dolore.
  • Se gestiti in modo conservativo, i sintomi di solito si risolvono entro 10-14 giorni.

complicazioni[1]

  • Le etichette cutanee possono svilupparsi a causa della ripetuta dilatazione delle emorroidi che provoca l'allargamento e l'allungamento della pelle sovrastante.
  • Ischemia, trombosi e persino cancrena possono svilupparsi quando le emorroidi interne vengono strangolate.
  • La sepsi perianale può verificarsi ma è rara.
  • Sanguinamento grave o persistente può portare ad anemia.
  • Le emorroidi esterne trombizzate possono ulcerarsi.

Prognosi[1]

  • Questo è generalmente buono.
  • Le misure conservative sono adeguate per molte persone.
  • Circa il 10% delle persone alla fine necessiterà di un intervento chirurgico.
  • Le emorroidi in gravidanza di solito si risolvono dopo il parto.

Prevenzione

  • Prevenzione della stitichezza con una dieta ricca di fibre e alta fluidità.
  • Evitare prolungamenti prolungati.

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Emorroidi; NICE CKS, luglio 2016 (solo accesso al Regno Unito)

  2. Acheson AG, Scholefield JH; Gestione delle emorroidi. BMJ. 2008 Feb 16336 (7640): 380-3.

  3. Cancro sospetto: riconoscimento e segnalazione; Linee guida cliniche NICE (2015 - ultimo aggiornamento luglio 2017)

  4. Brown SR, Watson A; Commenti a "Legatura elastica contro emorroidectomia escissione per emorroidi". Tech Coloproctol. 2016 Sep20 (9): 659-61. doi: 10.1007 / s10151-016-1461-3. Epub 2016, 29 marzo.

  5. Elettroterapia per il trattamento delle emorroidi; NICE Interventional Procedure Guidance, giugno 2015

  6. Emorroidectomia con graffette circolari; NICE Interventional Procedure Guidance, dicembre 2003

  7. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE; Procedura di pinzatura per emorroidi contro l'emorroidectomia Milligan-Morgan: studio randomizzato controllato. Lancetta. 2000, marzo 4355 (9206): 782-5.

  8. Burch J, Epstein D, Sari AB, et al; Emorroidopessi graffati per il trattamento delle emorroidi: una revisione sistematica. Colorectal Dis. 2009 Mar11 (3): 233-43

  9. Legatura dell'arteria emorroidaria; NICE Interventional Procedure Guidance, maggio 2010

  10. Chan KK, Arthur JD; Trombosi emorroidaria esterna: evidenza per la gestione corrente. Tech Coloproctol. 2013 Feb17 (1): 21-5. doi: 10.1007 / s10151-012-0904-8. Epub 2012 ott 19.

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