cheratoplastica
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cheratoplastica

  • sfondo
  • Struttura della cornea
  • indicazioni
  • Le procedure
  • complicazioni
  • Keratoprostheses

Sinonimi: trapianto di cornea, trapianto di cornea

sfondo

La cheratoplastica è la procedura in base alla quale il tessuto corneale anormale viene sostituito da una cornea sana del donatore. È stato eseguito per oltre 100 anni ed è stato il più comune e di maggior successo delle procedure di trapianto. Dall'inizio del secolo sono stati compiuti notevoli progressi nel trattamento della malattia endoteliale corneale.1Può essere:

  • A tutto spessore: la sostituzione dell'intera cornea è denominata a cheratoplastica penetrante.
  • Spessore parziale: la sostituzione della sola parte della cornea è a cheratoplastica lamellare.

Struttura della cornea

La cornea è una struttura multistrato composta da (dall'esterno all'interno):

  • Epitelio corneale anteriore: uno strato sottile di tessuto epiteliale multicellulare composto da circa sei strati di cellule (epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato) di cellule a rapida rigenerazione mantenute umide dalle lacrime. L'interfaccia aria / lacrima è il componente più significativo del potere rifrattivo totale dell'occhio, quindi la rottura di questa superficie può ridurre l'acuità. L'epitelio corneale è continuo con l'epitelio congiuntivale. Si rigenera costantemente, dallo strato inferiore.
  • Lo strato di Bowman (chiamato anche la membrana limite anteriore): questo è uno strato protettivo di collagene acellulare.
  • Stroma corneale (o substantia propria): uno strato più spesso e trasparente di collagene e cheratociti che costituisce circa il 90% dello spessore corneale.
  • Membrana di Descemet (membrana limite posteriore): uno strato acellulare sottile che funge da membrana basale dell'endotelio corneale e consiste principalmente di collagene. Potrebbe esserci una membrana protettiva ancora più sottile chiamata Strato di Dua sulla sua superficie Questa membrana è stata descritta nel 2013 ma la sua esistenza è in discussione.2
  • Endotelio corneale: un semplice monostrato squamoso di cellule che regolano il trasporto di fluidi e soluti. Queste cellule non si rigenerano ma si allungano per compensare le cellule morte.

Un mnemonico ABCDE è:

UNneato epitelio corneale, Bla membrana di Owman, Cstroma orneal, Dmembrana di escemet, Endothelium.

indicazioni

Le indicazioni per la cheratoplastica penetrante (sostituzione dell'intera cornea) includono:3

  • Indicazioni ottiche - miglioramento dell'acuità mediante sostituzione del tessuto ospite opaco o distorto con tessuto trasparente. Le indicazioni più comuni sono:
    • Cheratopatia bollosa pseudofachica
    • Cheratocono.
    • Degenerazione corneale.
    • Keratoglobus.
    • Distrofia corneale (ad esempio, la distrofia endoteliale di Fuchs): questi costituiscono la maggior parte del gruppo di pazienti anziani).
    • Cicatrici a causa di cheratite o trauma.
  • Indicazioni tettoniche - preservare l'integrità corneale in caso di assottigliamento stromale corneale, perforazione corneale o descemetoceles (ulcere che si estendono nello stroma e che espongono la membrana di Descemet).1
  • Indicazioni terapeutiche - questo è raro, per rimuovere il tessuto corneale infiammato che non risponde ad altri trattamenti.
  • Indicazioni cosmetiche - dove la cornea ha una tonalità biancastra o opaca a causa di cicatrici.

La cheratoplastica lamellare è indicata per:

  • Opacizzazione di solo fino a un terzo dello spessore dello stroma.
  • Malattie del margine corneale, come assottigliamento della cornea, pterigio ricorrente o dermoidi limbari.

La cheratoplastica lamellare profonda è indicata per la malattia della cornea anteriore (coinvolgimento fino al 95%) con il risparmio dell'endotelio, come nella malattia infiammatoria cronica (che comporta un alto rischio di rigetto del trapianto: vedi "Complicazioni", di seguito).

Le procedure

Keratoplasty è generalmente fatto come un caso giorno. Può essere eseguito in anestesia locale o generale e può comportare un pernottamento. Ci vuole un'ora o due per completare e un pad verrà posizionato sull'occhio fino alla prima revisione postoperatoria. È raro che i pazienti manifestino dolore significativo dopo l'intervento (si può prevedere un gonfiore e un leggero disagio).

Tessuto del donatore

Il tessuto donatore viene raccolto entro 24 ore dalla morte del donatore. Come con tutti i trapianti, ci sono alcune restrizioni imposte per massimizzare il risultato positivo; per esempio, in comune con altre procedure di trapianto, il tessuto non è accettato dove c'è stata morte di causa sconosciuta. Nella cheratoplastica, i donatori non possono essere molto giovani (la cornea è floscia e può dare scarsi risultati di rifrazione), oltre 70 anni (ci sono bassi livelli di cellule endoteliali) o con malattia dell'occhio intrinseca o precedente chirurgia intraoculare.

Cheratoplastica penetrante
Questo inizia con la determinazione della dimensione dell'innesto (pre-operatoriamente) e la preparazione del materiale donatore. I passaggi sono quindi:

  • Asportazione di tessuto ospite malato, utilizzando un trapano (il resto del globo deve essere protetto).
  • Fissazione del tessuto donatore con suture interrotte o continue non assorbibili (per consentire un adeguato tempo di guarigione dei tessuti).
  • Finitura: l'occhio è riempito di fluido viscoelastico.

In genere il paziente riceve gocce oculari antibiotiche e un cerotto e viene dimesso il giorno successivo.

Cheratoplastica lamellare
Questa è una tecnica simile ma viene innestata solo una parte dello spessore della cornea. Questo metodo offre un'integrità tettonica (strutturale) migliorata, sebbene la procedura sia tecnicamente impegnativa. Il risultato in termini di prestazioni ottiche potrebbe essere meno buono rispetto alla sostituzione a tutto spessore.4

Cheratoplastica lamellare anteriore profonda
Ciò comporta la rimozione di una maggiore proporzione degli strati corneali anteriori (lasciando l'endotelio e la membrana di Descemet dietro) con una sequenza più complicata di dissezione dello strato corneale, trapanazione e posizionamento dell'innesto. Questa tecnica viene utilizzata nei casi di opacizzazioni corneali anteriori, cicatrici e malattie ectasiche come il cheratocono. La procedura è più lunga della cheratoplastica penetrante, ma è associata ad un ridotto rischio di rigetto.1

Cheratoplastica endoteliale lamellare profonda (DLEK)
DLEK è una variazione in cui viene sostituito solo l'endotelio.

Descemet stripping cheratoplastica endoteliale (DSEK)
Il DSEK ha ottenuto un'ampia accettazione. Combina una tecnica semplificata per rimuovere l'epitelio disfunzionale dalla cornea ospite con microdissezione del tessuto donatore. La cheratoplastica endoteliale sostituisce l'endotelio del paziente con un disco trapiantato di stroma posteriore / membrana / endotelio di Descemet. Questo riduce le complicanze della superficie oculare in generale rispetto alla cheratoplastica penetrante.

La cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK)
DMEK è un'ulteriore variante del DSEK, in cui l'endotelio del paziente viene sostituito con un disco trapiantato della membrana / endotelio di Descemet (DMEK). Questa è una procedura tecnicamente più impegnativa, ma riduce il rigetto immuno-mediato trapiantando l'endotelio nudo e la membrana di Descemet senza stroma. Allevia la necessità di steroidi topici a lungo termine come misura anti-rigetto e quindi riduce anche l'incidenza del glaucoma secondario.4, 5

Nota: DESK / DMEK hanno rivoluzionato il trattamento dei disturbi dell'endotelio corneale. La chirurgia può essere eseguita con una o due suture (a differenza della cheratoplastica penetrante). I pazienti possono recuperare la vista funzionale in giorni o settimane, rispetto a un anno nel caso di cheratoplastica penetrante (a tutto spessore).

Assistenza medica postoperatoria

Ai pazienti vengono somministrate gocce di steroidi / antibiotici topici privi di conservanti che gradualmente si assottigliano ma che possono essere proseguiti a basse dosi per un anno o più. Possono anche essere dati un corso di midriatici. Se c'era una cheratite da herpes simplex preesistente, potrebbe esserci anche un corso orale di aciclovir. L'acetazolamide orale può essere somministrata a quelli con glaucoma coesistente.1

Il follow-up è frequente, in genere ai giorni 1, 7 e 28 e da 2 a 3 mesi dopo. La rimozione delle suture è progressiva se vi sono suture interrotte e di solito è completata da circa 12 mesi dopo la procedura. In alcuni pazienti può essere necessario indossare le lenti a contatto.

Assistenza non medica postoperatoria

Una volta a casa, il normale bagno e la doccia possono riprendere ma bisogna fare attenzione a non far entrare acqua negli occhi per un mese. Se l'occhio diventa appiccicoso, si raccomanda un lavaggio delicato con acqua bollita e raffreddata. Il trucco delle palpebre dovrebbe essere evitato per questo tempo. Gli occhiali da sole possono minimizzare il disagio, ma le lenti a contatto dovrebbero essere evitate per almeno otto settimane. È molto importante che il paziente non strofini l'occhio nelle prime settimane dopo l'intervento. Uno scudo per gli occhi sarà dato al paziente da indossare per diverse settimane ogni volta che dormono, per evitare uno sfregamento accidentale.

Il nuoto dovrebbe essere evitato per almeno un mese. Gli sport di contatto dovrebbero essere evitati fino all'approvazione da parte dell'équipe chirurgica. Il lavoro leggero può essere ripreso in 2-3 settimane e il lavoro manuale in 3-4 mesi. La guida può essere influenzata da un cambiamento dell'acuità visiva e il paziente deve seguire i consigli del team prima di ripartire. Potrebbero volerci mesi o anche più tempo per recuperare una visione utile.

complicazioni1, 3

Se si sospetta una delle complicazioni elencate di seguito, il riferimento allo stesso giorno è obbligatorio.

  • Difetti epiteliali persistenti (> 2 settimane di durata): sintomi e segni sono come per un'abrasione corneale.
  • Irritazione mediante punti di sutura sporgenti: presenta un occhio rosso con associata sensazione di corpo estraneo. Non rovesciare le palpebre durante l'esame dell'occhio.
  • Perdita delle ferite: cerca una camera anteriore poco profonda ed esegui un test di Seidel. Vedere l'articolo sull'esame separato dell'Occhio.
  • Prolasso dell'iride (attraverso la ferita operativa): una massa pigmentata all'interno della ferita operativa con una deformità associata della pupilla.
  • Uveite: occhi rossi, fotofobia, dolore, scarsa visione ± mal di testa.
  • Pressioni intraoculari elevate: vedere l'articolo sul glaucoma ad angolo chiuso.
  • Cheratite o endoftalmite: rara, ma quest'ultima è pericolosa per la vista e quindi un'emergenza.

in ritardo:

  • Astigmatismo (± necessità di lenti a contatto o chirurgia refrattiva).
  • Ricorrenza del processo originale della malattia - questo è comune con la cheratite virale.
  • Separazione tardiva della ferita e problemi correlati alla sutura.
  • Glaucoma.
  • Edema maculare cistoide

Aggiunte complicanze della cheratoplastica endoteliale:

  • Spostamento del tessuto donatore che richiede il riposizionamento ("refloating"). Questo è più comune con DMEK che con DSEK. Le pieghe nel tessuto donatore possono anche ridurre la qualità della visione, richiedendo riparazione.
  • La graduale riduzione della densità delle cellule endoteliali nel tempo può portare a una perdita di chiarezza e richiedere la ripetizione della procedura.

Rifiuto dell'innesto precoce

  • Questo di solito si verifica entro il primo giorno operativo.
  • C'è una cornea nuvolosa in un occhio altrimenti 'tranquillo' (non rosso, doloroso, ecc.).
  • Questo di solito è dovuto ad un endotelio donatore difettoso o ad un trauma operativo.

Rifiuto del trapianto tardivo

  • Circa il 50% si verifica entro i primi sei mesi postoperatori e la stragrande maggioranza con un anno.
  • Diversi tipi (endoteliale o epiteliale) possono produrre quadri clinici diversi.
  • Cercare evidenza di un occhio rosso, opacizzazione della cornea, associata a diminuzione dell'acuità visiva.
  • Questo di solito è dovuto al rigetto del trapianto immunitario.
  • Il trattamento è con steroidi topici intensivi ± steroidi perioculari ± immunosoppressione sistemica.

Prognosi1

La prognosi è scarsa nei pazienti con:

  • Ulteriori problemi corneali come vascolarizzazione o assottigliamento periferico.
  • Malattia oculare associata come herpes, infiammazione attiva o glaucoma incontrollato.

I pazienti con trapianti endoteliali ottengono spesso la migliore visione corretta nell'intervallo tra 20/30 e 20/40, anche se alcuni raggiungono 20/20. L'irregolarità ottica all'interfaccia dell'innesto / ospite può limitare la visione al di sotto di 20/20.

Keratoprostheses3

Queste sono protesi corneali artificiali. Sono usati in pazienti che non sono adatti alla cheratoplastica. Questo complesso intervento chirurgico utilizza la radice del dente e l'osso alveolare del paziente per supportare la protesi. Viene eseguito in due fasi, a 2-4 mesi di distanza ed è limitato ai pazienti con:

  • Cecità bilaterale con retina normale e nervo ottico.
  • Malattia grave, debilitante ma inattiva del segmento anteriore (ad es. Ustioni chimiche).
  • Innesti corneali multipli, precedentemente falliti.
  • Pazienti con buona motivazione

Circa l'80% dei pazienti ha un miglioramento visivo; quelli che non si trovano spesso hanno il nervo ottico preesistente o la disfunzione retinica.

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Manuale di Oxford of Ophthalmology

  2. Dua HS, Faraj LA, Said DG, et al; Anatomia della cornea umana ridefinita: un nuovo strato di pre-Descemet (strato di Dua). Oftalmologia. 2013 Sep120 (9): 1778-85. doi: 10.1016 / j.ophtha.2013.01.018. Epub 2013, 25 maggio.

  3. Oftalmologia clinica: un approccio sistematico

  4. Fernandez MM, Afshari NA; Cheratoplastica endoteliale: da DLEK a DMEK. Medio Oriente Afr J Ophthalmol. 2010 Jan17 (1): 5-8. doi: 10.4103 / 0974-9233.61210.

  5. Prezzo FW Jr, Prezzo MO; Evoluzione della cheratoplastica endoteliale. Cornea. 2013 Nov32 Suppl 1: S28-32. doi: 10.1097 / ICO.0b013e3182a0a307.

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