Taglio cesareo
Chirurgia Generale

Taglio cesareo

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Taglio cesareo

  • indicazioni
  • Classificazione
  • Metodo
  • Epidemiologia
  • Taglio cesareo programmato
  • Nascita vaginale dopo cesareo
  • Ripeti il ​​taglio cesareo
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi

I tassi di taglio cesareo sono in costante aumento a causa di un numero più elevato di sezioni per sofferenza fetale, come diagnosticato dal monitoraggio cardiotocografico (CTG) nel travaglio e dal loro uso crescente per la culatta e la gravidanza multipla. Tuttavia, il maggiore contributo all'attuale alto tasso di taglio cesareo, deriva dal taglio cesareo elettivo ripetuto (ERCS). Quanto segue si basa sull'ultima guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (novembre 2011)1.

indicazioni

Le possibili indicazioni includono:

  • Sproporzione cefalopelvica (l'uso della pelvimetria non è consigliato).
  • Malpresentazione - ad esempio, culatta, bugia trasversale.
  • Gravidanza multipla
  • Grave malattia ipertensiva in gravidanza.
  • Condizioni fetali: angoscia, iso-immunizzazione, peso alla nascita molto basso.
  • Induzione fallita del travaglio.
  • Ripeti il ​​taglio cesareo: vedi sotto.
  • Cisti pelvica o fibroma.
  • Infezione materna (ad es. Herpes, HIV) ma vedere "Trasmissione materna a infezioni materne", di seguito.

La richiesta materna di taglio cesareo non è di per sé un'indicazione e le ragioni della richiesta dovrebbero essere esaminate, discusse e registrate. Se la richiesta è dovuta all'ansia sul parto, dovrebbe essere offerta una consulenza a un operatore sanitario con esperienza nel fornire supporto per la salute mentale perinatale per aiutarla ad affrontare la sua ansia in modo supportivo.

Un singolo clinico ha il diritto di rifiutare una richiesta di taglio cesareo in assenza di un motivo identificabile. Tuttavia, la decisione della donna dovrebbe essere rispettata e lei dovrebbe essere offerta per un secondo parere.

Classificazione

I tagli cesarei sono classificati in base alla loro urgenza, dettata dall'indicazione, nelle seguenti categorie2:

  1. Minaccia immediata per la vita della donna o del feto:
    • 'Sezione di emergenza'.
    • Eseguito il più rapidamente possibile.
    • Il tempo di decisione alla consegna sarà in genere entro 30 minuti. Questo non è fondamentale per influenzare l'esito del bambino, ma è stato uno standard di audit accettato per la risposta alle emergenze all'interno dei servizi di maternità.
    • Possibili indicazioni:
      • Prolasso del cordone.
      • Sofferenza fetale nel primo stadio.
      • Emorragia antepartum.
  2. Compromesso materno o fetale che non è immediatamente pericoloso per la vita:
    • Il tempo di decisione alla consegna sarà in genere entro 75 minuti.
    • Possibili indicazioni:
      • Mancato progresso.
      • Bugia trasversale nel travaglio.
  3. Nessun compromesso materno o fetale ma necessita di una consegna anticipata:
    • Tempi dipendenti dall'indicazione.
  4. Tempi di consegna per soddisfare donna o personale:
    • Non regolarmente prima di 39 settimane.

Cesareo perimortem3

  • Deve essere eseguito dopo il crollo se non vi è alcuna gittata cardiaca dopo quattro minuti.
  • Viene eseguito principalmente nell'interesse della sopravvivenza materna; confermando il benessere fetale si perde tempo.
  • Viene fatto sul posto - la madre non viene trasferita al teatro.
  • Nessun anestetico è necessario.
  • Un bisturi è l'unica attrezzatura essenziale.

Metodo

  • Idealmente eseguita sotto blocco spinale o epidurale. Questo ha meno rischi e consente un contatto immediato tra il bambino e la madre.
  • Esistono prove che gli antibiotici profilattici comportano minori infezioni della ferita in sezioni cesarei non elettive ed elettive4. Dovrebbero essere offerti regolarmente prima dell'incisione cutanea.
  • Il taglio cesareo classico (incisione verticale) è ora usato raramente, tranne che in:
    • Un feto molto prematuro con il segmento inferiore mal formato.
    • Un feto trasversale sdraiato con membrane rotte e liquore drenante.
    • Uso del segmento inferiore reso impossibile da anomalie strutturali.
    • Anello di costrizione presente.
    • Alcuni fibromi.
    • Alcuni casi di placenta anteriore praevia con segmento inferiore anormalmente vascolare.
    • Cesareo perimortem.
  • L'incisione del segmento uterino inferiore è quasi sempre utilizzata ora, poiché la rottura uterina è molto meno comune nelle gravidanze successive e consente una migliore guarigione, riduce l'infezione e riduce i tassi di complicanze postoperatorie:
    • L'incisione trasversale di scelta dovrebbe essere l'incisione di Joel Cohen (un'incisione cutanea dritta, 3 cm sopra la sinfisi pubica, i successivi strati di tessuto vengono aperti senza mezzi termini e, se necessario, estesi con le forbici e non con un coltello), perché è associato a tempi di operatività e ridotta morbilità post-febbrile.
    • L'uso di coltelli chirurgici separati per incidere la pelle e i tessuti più profondi non è raccomandato perché non diminuisce l'infezione della ferita.
    • Quando vi è un segmento uterino inferiore ben formato, deve essere usata un'estensione più acuta anziché affilata dell'incisione uterina perché riduce la perdita di sangue, l'incidenza dell'emorragia postpartum e la necessità di trasfusioni.
    • L'ossitocina 5 UI per iniezione endovenosa lenta deve essere utilizzata per incoraggiare la contrazione uterina e per ridurre la perdita di sangue.
    • La placenta deve essere rimossa usando una trazione controllata del cavo, in quanto riduce il rischio di endometrite.
    • L'incisione uterina dovrebbe essere chiusa in due strati.
    • Né il peritoneo viscerale né quello parietale devono essere suturati.
  • Il pH dell'arteria ombelicale deve essere registrato dopo il parto.
  • Dovrebbe essere impiegata un'appropriata tromboprofilassi, secondo le linee guida e i fattori di rischio materno5.

Epidemiologia

Il taglio cesareo rappresenta il 25% di tutte le consegne in Inghilterra, con un tasso simile in tutto il Regno Unito6. Vi è una significativa variazione regionale e un'associazione tra parti cesarei e sia privazione locale che classe sociale individuale7.

Fattori che influenzano il tasso di taglio cesareo

I fattori che influenzano la probabilità di taglio cesareo durante l'assistenza intrapartum includono:

  • Luogo di nascita: la consegna programmata a casa o in un'unità ostetrica riduce la probabilità di taglio cesareo.
  • Il supporto continuo durante il travaglio riduce la probabilità di taglio cesareo.
  • Induzione del travaglio oltre le 41 settimane nelle donne con una gravidanza non complicata, perché riduce il rischio di mortalità perinatale e la probabilità di taglio cesareo.
  • Un partogramma con una linea d'azione di quattro ore, utilizzato per monitorare l'andamento del travaglio delle donne nel travaglio spontaneo con una gravidanza semplice a breve termine, riduce la probabilità di taglio cesareo.
  • Ostetrici consulenti dovrebbero essere coinvolti nel processo decisionale per il taglio cesareo, perché questo riduce la probabilità di taglio cesareo.
  • Il monitoraggio fetale elettronico è associato ad una maggiore probabilità di taglio cesareo8. Quando si prevede un taglio cesareo a causa di un ritmo anomalo della frequenza cardiaca fetale, nei casi di sospetta acidosi fetale, il prelievo di sangue fetale dovrebbe essere offerto se tecnicamente possibile e non ci sono controindicazioni.
  • Non è stato dimostrato che la gestione attiva del lavoro e l'amniotomia precoce influenzino la probabilità di taglio cesareo in caso di insuccesso e non dovrebbero essere offerti di routine.

Non vi è alcuna influenza sulla probabilità di taglio cesareo con deambulazione, posizione non supina durante la seconda fase del travaglio, immersione in acqua durante il travaglio, analgesia epidurale durante il travaglio o l'uso di foglie di lampone.

Gli effetti sulla probabilità di taglio cesareo di terapie complementari utilizzate durante il travaglio (come agopuntura, aromaterapia, ipnosi, prodotti a base di erbe, supplementi nutrizionali, medicinali omeopatici e medicine cinesi) non sono stati valutati correttamente.

Taglio cesareo programmato

Il rischio di morbilità respiratoria è aumentato nei bambini nati da taglio cesareo prima del travaglio, ma questo rischio diminuisce significativamente dopo 39 settimane. Pertanto, il taglio cesareo pianificato non dovrebbe essere eseguito di routine prima di 39 settimane.

Presentazione podalica
Alle donne che hanno una gravidanza podalica singlet semplice a 36 settimane di gestazione deve essere offerta una versione cefalica esterna. Le eccezioni includono donne in travaglio e donne con una cicatrice uterina o anormalità, compromissione del feto, membrane rotte, sanguinamento vaginale o condizioni mediche. Se la versione cefalica esterna è controindicata o non ha avuto successo, il taglio cesareo dovrebbe essere offerto perché riduce la mortalità perinatale e la morbilità neonatale.

Gravidanza multipla
Se il primo gemello è cefalico, la morbilità perinatale e la mortalità aumentano per il secondo gemello. Tuttavia, l'effetto del taglio cesareo pianificato nel miglioramento dell'outcome per il secondo gemello rimane incerto e pertanto il taglio cesareo non dovrebbe essere offerto di routine. Se il primo gemello non è cefalico, l'effetto del taglio cesareo nel migliorare l'esito è incerto; tuttavia, la pratica corrente è quella di offrire un taglio cesareo pianificato. Il taglio cesareo pianificato per la gravidanza gemellare non complicata non deve essere effettuato prima di 38 settimane poiché ciò aumenta il rischio di problemi respiratori in questi bambini.

Nascita prematura
È associato a maggiore morbilità e mortalità neonatale. Tuttavia, l'effetto del taglio cesareo pianificato nel migliorare questi risultati rimane incerto e pertanto il taglio cesareo non dovrebbe essere offerto di routine.

Piccolo per i bambini in età gestazionale
Il rischio di morbilità e mortalità neonatale è maggiore con i bambini piccoli in età gestazionale. Tuttavia, l'effetto del taglio cesareo pianificato nel migliorare questi risultati rimane incerto e pertanto il taglio cesareo non dovrebbe essere offerto di routine.

Placenta praevia

  • Il rischio di placenta praevia è aumentato dopo il precedente taglio cesareo.
  • Se si copre parzialmente o completamente il sistema cervicale interno (maggiore placenta praevia), la consegna deve essere effettuata con taglio cesareo.
  • Il rischio che la placenta sia morbosamente aderente (placenta accreta) è alta nelle donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo e dovrebbe essere sospettata se la placenta è sotto il precedente taglio cesareo: se c'è una placenta bassa a 32 settimane di gestazione in un la donna che ha avuto un taglio cesareo precedente, deve essere offerta una ecografia color Doppler a flusso di colore o 3-D.
    • Se la scansione Doppler è equivoca, la risonanza magnetica (MRI) può aiutare a diagnosticare la placenta accreta; tuttavia, la diagnosi definitiva può essere fatta solo in chirurgia.
  • Se si sospetta la placenta accreta, si consiglia di seguire il "pacchetto di cura" raccomandato3. Vedere l'articolo separato di Placenta Praevia.

Sproporzione cefalopelvica
La pelvimetria non è utile nel predire l'insuccesso nel progredire del travaglio e non deve essere utilizzata nel processo decisionale sulla modalità di nascita. Le dimensioni della scarpa, l'altezza materna e le stime della dimensione del feto (ecografia o esame clinico) non prevedono con precisione la sproporzione cefalopelvica e non dovrebbero essere utilizzate.

Rischi contro benefici

Il taglio cesareo pianificato può ridurre il rischio di:

  • Dolore perineale e addominale durante il parto e tre giorni dopo il parto.
  • Lesioni alla vagina.
  • Emorragia precoce postpartum.
  • Shock ostetrico.

Il taglio cesareo pianificato può aumentare il rischio di:

  • Ricovero per terapia intensiva neonatale per il bambino.
  • Per la madre, una degenza ospedaliera più lunga, isterectomia (necessaria per arginare l'emorragia postpartum) e arresto cardiaco.

Trasmissione da madre a figlio di infezioni materne

Le donne sieropositive9
Il rischio di trasmissione dell'HIV da madre a figlio è lo stesso per un taglio cesareo e un parto vaginale se la donna è in terapia antiretrovirale altamente attiva con una carica virale inferiore a 400 copie per ml, o la donna è in qualsiasi terapia antiretrovirale con una carica virale inferiore a 50 copie per ml. Il carico virale viene misurato a 36 settimane. Il taglio cesareo non dovrebbe essere consigliato al fine di ridurre il rischio di trasmissione in queste circostanze.

Epatite B
La trasmissione da madre a figlio dell'epatite B è di circa il 90%, ma può essere ridotta del 90% se il bambino riceve la vaccinazione, solitamente in combinazione con l'immunoglobulina, alla nascita. Non ci sono prove che un taglio cesareo pianificato riduce la trasmissione verticale del virus dell'epatite B e non è indicato.

Epatite C
Attualmente non esiste un modo noto per ridurre la trasmissione verticale dell'epatite C che è circa il 5% (fino al 40% se la donna è anche HIV positiva). Alle donne con epatite C non dovrebbe essere offerto un cesareo pianificato. Tuttavia, il taglio cesareo a 38 settimane è raccomandato alle donne con infezione da virus dell'epatite C e dell'HIV10.

Infezione da virus herpes simplex genitale (HSV)11

  • L'HSV genitale primitivo che si verifica al momento della consegna o entro sei settimane dalla data di scadenza è un'indicazione per il parto cesareo, al fine di ridurre il rischio di infezione neonatale da HSV, che è altrimenti stimato essere del 41%.
  • L'HSV genitale ricorrente al momento del parto è associata a un basso rischio di HSV neonatale (0-3% per parto vaginale). Un taglio cesareo può essere preso in considerazione per altri motivi, ma non dovrebbe essere offerto di routine in questa situazione.

Nascita vaginale dopo cesareo

  • Nel Regno Unito i tassi di parto vaginale dopo cesareo (VBAC) sono diminuiti dal 45,9% nel 1988 al 36% tra il 2001 e il 2011, a causa delle preoccupazioni sulla sicurezza materna12.
  • Sono emerse prove successive della relativa sicurezza del VBAC, ma i tassi non sono stati recuperati.
  • In una coorte nazionale di donne, oltre la metà di coloro che avevano avuto un precedente taglio cesareo, ha tentato un VBAC e quasi due terzi ha raggiunto con successo un parto vaginale13.
  • Una revisione sistematica della ricerca qualitativa suggerisce che le donne che erano state molto desiderose di un parto vaginale prima del loro cesareo, erano più propensi a tentare il VBAC, mentre le donne che avevano avuto un'esperienza di vita angosciante erano più propensi a chiedere un cesareo ripetuto12. Quelle donne con una mente aperta, sono più fortemente influenzate da informazioni scritte e consigli di esperti personalizzati. Ciò conferma l'importanza di affrontare le idee, le preoccupazioni e le aspettative di una donna oltre a dare informazioni e, poiché le preferenze del primo trimestre per VBAC o ERCS persistono in oltre il 70% delle donne, questo dovrebbe essere fatto il prima possibile, a partire dal momento del primo cesareo.

Ripeti il ​​taglio cesareo1

Le donne che hanno avuto fino a quattro tagli cesarei compresi devono essere informati che il rischio di febbre, lesioni della vescica e lesioni chirurgiche non varia con il modo di nascita pianificato. Il rischio di rottura uterina, sebbene più elevato per il parto vaginale pianificato, è raro. Pertanto, la decisione sulla modalità di nascita dopo un precedente taglio cesareo dovrebbe prendere in considerazione:

  • Preferenze e priorità materne.
  • Rischio di rottura uterina: una rara complicazione. Una revisione sistematica ha rilevato un rischio aggiuntivo di 2,7 rotture sintomatiche per 1.000 quando si confrontava la prova del travaglio con EPRC14. Nell'inchiesta confidenziale 2009-2012 sulle morti materne nel Regno Unito e in Irlanda, quattro donne sono morte a causa di una rottura uterina; nessuno aveva precedentemente avuto un taglio cesareo.
  • Rischio di mortalità e morbilità perinatale: il rischio di morte infantile intrapartum è basso per le donne che hanno un parto vaginale programmato (circa 10 su 10.000) ma più alto rispetto a un taglio cesareo ripetuto pianificato (circa 1 su 10.000). L'effetto del parto vaginale programmato o del taglio cesareo programmato ripetuto sulla paralisi cerebrale è incerto.

Alle donne che hanno subito un cesareo precedente dovrebbe essere offerto il monitoraggio fetale elettronico durante il travaglio e la cura durante il travaglio, in un'unità in cui vi è un accesso immediato al taglio cesareo e ai servizi trasfusionali sul posto.

Alle donne che hanno subito un taglio cesareo precedente può essere offerta l'induzione del travaglio, ma sia le donne che gli operatori sanitari devono essere consapevoli che la probabilità di rottura uterina in queste circostanze è aumentata a:

  • 80 per 10.000 quando il lavoro è indotto con agenti non prostaglandinici.
  • 240 per 10.000 quando il lavoro viene indotto usando le prostaglandine.

Le donne che hanno avuto cinque o più sezioni cesarei hanno una maggiore morbilità materna, in gran parte a causa di placenta praevia e accreta. Hanno anche tassi più alti di parto pretermine, molto probabilmente a causa di un'emorragia antepartum15.

Gestione

  • Una dieta a basso residuo durante il travaglio (pane tostato, cracker, formaggio magro) porta a maggiori volumi gastrici ma l'effetto sul rischio di aspirazione se è richiesta l'anestesia è incerto.
  • Le bevande isotoniche durante il travaglio prevengono la chetosi senza un concomitante aumento del volume gastrico.
  • Il tempo dipenderà dal motivo del cesareo (vedi "Classificazione", sopra).
  • Salvataggio intraoperatorio delle cellule del sangue:
    • Il sangue versato durante un'operazione viene raccolto, filtrato e lavato per produrre globuli rossi autologhi per la trasfusione al paziente.
    • Il salvataggio intraoperatorio delle cellule del sangue è una tecnica efficace per la sostituzione del sangue, ma ci sono problemi di sicurezza teorici quando viene utilizzato nella pratica ostetrica.
    • Questa procedura deve essere eseguita solo da team multidisciplinari che sviluppano regolarmente esperienze di recupero di cellule ematiche intraoperatorie.
  • Le donne che hanno avuto bisogno di un parto cesareo di emergenza dovrebbero avere le ragioni spiegate prima che vengano dimesse dall'ospedale. Dovrebbero essere fornite anche informazioni stampate sulle loro opzioni per la consegna in gravidanze future.

complicazioni

  • Aspirazione polmonare.
  • Embolia polmonare
  • Emorragia postpartum
  • Infezione: sovrappeso e obesità sono fattori di rischio significativi per l'infezione post-cesareo16.
  • Una degenza più lunga in ospedale può portare a difficoltà nelle difficoltà di legame e aggiustamento per la madre e il resto della famiglia.

Prognosi

L'equilibrio tra rischio materno e fetale tra taglio cesareo e parto vaginale è difficile; in uno scenario di emergenza è quasi impossibile differenziare le conseguenze del taglio cesareo dall'indicazione dell'operazione. Nell'inchiesta confidenziale 2009-2012 sulle morti materne nel Regno Unito e in Irlanda, non ci sono stati decessi dopo un parto cesareo eseguito su richiesta materna. Le donne che sono morte hanno avuto gravi complicazioni o patologie prenatali o intrapartum che hanno richiesto un taglio cesareo per cercare di salvare la vita del loro o del loro bambino3.

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Standard di qualità per il taglio cesareo; NICE, giugno 2013

  • Placenta Pravia e Placenta Accreta: diagnosi e gestione; Royal College of Obstetricians and Gynecologists (settembre 2018)

  • Cura intrapartum per donne e bambini sani; NICE Guideline (dic 2014, aggiornato a febbraio 2017)

  1. taglio cesareo; Linea guida clinica NICE (novembre 2011)

  2. Cesareo panoramica; NICE Pathway, nov 2015

  3. Salvare vite, migliorare l'assistenza alle madri - Lezioni apprese per informare le future maternità provenienti dalle indagini confidenziali del Regno Unito e dell'Irlanda sulle morti e le morbilità materne 2009-2012; MBRRACE-UK, dic 2014

  4. Smaill FM, Grivell RM; Profilassi antibiotica contro nessuna profilassi per prevenire l'infezione dopo taglio cesareo. Database Cochrane Syst Rev. 2014 Oct 2810: CD007482. doi: 10.1002 / 14651858.CD007482.pub3.

  5. Ridurre il rischio di tromboembolismo venoso durante la gravidanza e il puerperio; Royal College of Obstetricians and Gynecologists (aprile 2015)

  6. Modelli di maternità in inglese NHS Hospitals 2011/12; Royal College of Obstetricians and Gynecologists

  7. Fairley L, Dundas R, Leyland AH; L'influenza dello stato socioeconomico sia individuale che di area sull'andamento temporale nei parti cesarei in Scozia 1980-2000. BMC Salute pubblica. 2011 maggio 1811: 330.

  8. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM; Cardiotocografia continua (CTG) come forma di monitoraggio fetale elettronico (EFM) per la valutazione del feto durante il travaglio. Database Cochrane Syst Rev. 2013 Maggio 315: CD006066. doi: 10.1002 / 14651858.CD006066.pub2.

  9. Linee guida per la gestione dell'infezione da HIV nelle donne in gravidanza (riesame intermedio 2014); Associazione britannica HIV

  10. Gestione dell'HIV in gravidanza; Royal College of Obstetricians and Gynecologists (giugno 2010)

  11. Gestione dell'herpes genitale in gravidanza; Associazione britannica di salute sessuale e HIV e Royal College of Ostetrici e Ginecologi (ottobre 2014)

  12. Nero M, Entwistle VA, Bhattacharya S, et al; Nascita vaginale dopo taglio cesareo: perché il consumo è così basso? Approfondimenti da una sintesi meta-etnografica di resoconti delle donne sulle loro scelte di nascita. BMJ Open. 2016 Jan 86 (1): e008881. doi: 10.1136 / bmjopen-2015-008881.

  13. Knight HE, Gurol-Urganci I, van der Meulen JH, et al; Nascite vaginali dopo taglio cesareo: uno studio di coorte che studia i fattori associati alla sua captazione e al successo. BJOG. 2014 Jan121 (2): 183-92. doi: 10.1111 / 1471-0528.12508. Epub 2013, 20 novembre.

  14. Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P, et al; Revisione sistematica dell'incidenza e delle conseguenze della rottura uterina nelle donne con taglio cesareo pregresso. BMJ. 2004 luglio 3329 (7456): 19-25.

  15. Cook JR, Jarvis S, Knight M, et al; Parto cesareo ripetuto nel Regno Unito: incidenza e conseguenze per madre e figlio. Uno studio nazionale, prospettico, di coorte. BJOG. 2013 gennaio120 (1): 85-91. doi: 10.1111 / 1471-0528.12010. Epub 2012 24 ottobre.

  16. Wloch C, Wilson J, Lamagni T, et al; Fattori di rischio per l'infezione del sito chirurgico in seguito a taglio cesareo in Inghilterra: risultati di uno studio di coorte multicentrico. BJOG. 2012 Oct119 (11): 1324-33. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03452.x. Epub 2012 1 agosto.

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