Profilassi della malaria

Profilassi della malaria

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Profilassi della malaria

  • Consapevolezza del rischio
  • Evitare i morsi
  • chemioprofilassi
  • Terapia di riserva
  • Chemioprofilassi per i viaggiatori a lungo termine
  • Diagnosi e trattamento immediato
  • Situazioni speciali
  • Centri di consulenza per la profilassi

Vedi articoli separati correlati Malaria e Malaria in gravidanza.

L'ABCD della profilassi della malaria:[1]

  • UNcautela del rischio di malaria.
  • Bites - Riduzione della probabilità di morsi da zanzare anofeline.
  • Chemoprophylaxis.
  • Diagnosi e pronto trattamento per prevenire complicazioni.

Nessuna singola misura è efficace al 100% ma la combinazione di misure ridurrà significativamente il rischio.

Nota dell'editore

Dicembre 2017 - La dott.ssa Hayley Willacy attira la vostra attenzione sulle linee guida PHE recentemente aggiornate sulla prevenzione della malaria per i viaggiatori provenienti dal Regno Unito[2]. Tra il 2000 e il 2015 l'incidenza globale della malaria è diminuita complessivamente del 37%, con la maggior parte dei casi verificatisi nel 2015 nelle regioni dell'OMS in Africa e in Asia. Spinti da questi cambiamenti, il Comitato consultivo per la prevenzione della malaria della PHE ha intrapreso un'estesa revisione delle raccomandazioni sulla malaria per i singoli paesi. Sono state apportate modifiche al livello di rischio e / o alla raccomandazione sulla prevenzione della malaria per 41 paesi. In alcune aree, compresi alcuni paesi dell'Asia, parti dei Caraibi e America centrale e meridionale, il rischio di malaria è ora considerato inferiore alla soglia per la quale la chemioprofilassi è considerata necessaria. In risposta ai dati che indicano una predominanza di casi importati e quasi tutti i decessi originati dall'Africa, la PHE raccomanda che i medici si impegnino il più possibile con i viaggiatori che intendono visitare l'Africa per sottolineare che la situazione della malaria rimane seria e richiede una rigorosa applicazione della prevenzione le misure.

Consapevolezza del rischio[1, 3, 4]

La valutazione del rischio dovrebbe includere:

  • Destinazione geografica: le informazioni dell'Ufficio straniero e del Commonwealth online sono molto utili.[5]
  • I viaggiatori che si trovano in luoghi remoti dovrebbero chiedere la consulenza di un esperto.
  • Le attuali aree a rischio più elevato sono l'Africa, l'America centrale e meridionale, l'Asia e il Medio Oriente. Circa il 90% del milione di morti che si verificano in tutto il mondo si trovano in Africa.
  • Le cifre dell'Agenzia per la protezione della salute (HPA) per il 2013 hanno mostrato che dei casi di malaria importati nel Regno Unito erano dovuti a 1.192 casi Plasmodium falciparum179 erano dovuti a P. vivax, 78 a P. ovale e 39 a P. malariae. Ci sono stati sette morti.[6]
  • Tipo di viaggio: c'è un rischio maggiore per i turisti che viaggiano fuori dalle aree urbane verso i parchi di campagna o di gioco, i viaggiatori d'affari verso gli uffici del centro, i viaggiatori con zaino in spalla, quelli che intraprendono viaggi prolungati e gli espatriati che intendono risiedere nell'area.
  • Categorie ad alto rischio: donne incinte, pazienti asplenici, bambini piccoli, persone con HIV / AIDS.[7]

Evitare i morsi[1, 8]

  • L'eliminazione dei morsi è importante, in particolare perché la chemioprofilassi non è mai efficace al 100%, i problemi di resistenza ai farmaci sono in aumento e vi sono prove che il rischio di contrarre la malaria è proporzionale al numero di morsi. Morsi si verificano principalmente tra il tramonto e l'alba, anche se alcune specie di zanzare che possono trasmettere la febbre dengue morso durante il giorno anche.
  • Tieni le braccia e le gambe coperte dopo il tramonto.
  • Ci sono buone prove che la copertura degli arti esposti con repellente contenente dietiltoluamide (DEET) sia efficace. Quando viene applicata la protezione solare, deve essere utilizzata prima di DEET. È adatto a tutti gli adulti e ai bambini di età superiore ai 2 mesi. Sono disponibili vari punti di forza. Il 50% è il più efficace Non ci sono prove di tossicità grave, anche nei bambini piccoli e nelle donne in gravidanza. Alcuni pazienti sviluppano una risposta allergica o irritante, nel qual caso sono disponibili resistenze più basse. Preparazioni più deboli del 50% richiedono un'applicazione più frequente. Non ci sono prove di efficacia dei punti di forza inferiori al 20%.
  • Picaridin (KBR3023) (acido 1 piperidinecarbossilico, 2- (2-idrossietil) -, 1-metilpropilestere) ha proprietà repellenti comparabili a quelle di DEET. Se un viaggiatore decide di utilizzare la picaridina per la prevenzione delle punture di zanzara, deve essere utilizzata una preparazione del 20%.[1]Esistono prove che la picaridina sia un'opzione appropriata per i pazienti che sviluppano una dermatite da contatto con DEET[9].
  • Permetrina è un insetticida utile da spruzzare sui vestiti. L'abbigliamento pre-trattato è disponibile per l'acquisto.
  • I pazienti devono essere avvisati di dormire in camere climatizzate se possibile, o di alloggi schermati.
  • Si consiglia l'uso di spray con insetticidi knockdown o vaporizzatori piretroidi elettrici ogni sera dopo il tramonto.
  • Le reti trattate con insetticida dovrebbero essere utilizzate da coloro che dormono all'aperto o in stanze non schermate. L'efficacia è di circa il 50%. Le reti impregnate di piretroidi migliorano la protezione e devono essere reimpregnate ogni 6-12 mesi, anche se la resistenza sta diventando un problema. La ricerca di insetticidi più recenti e più efficaci è in corso.

chemioprofilassi[1]

  • Rafforzare il fatto che la profilassi non è assoluta, può verificarsi un'infezione sfuggente e che è ancora necessario evitare il rischio.
  • Considerare i rischi rispetto ai benefici basati sulla valutazione del rischio. Un modello di valutazione del rischio adeguato può essere trovato nel documento Linee guida per la prevenzione della malaria nei viaggiatori dal Regno Unito dalla sanità pubblica Inghilterra.[1]
  • Iniziare i regimi settimanali di droga una settimana prima di entrare in un'area malarica (eccezioni: 1-2 giorni per doxiciclina o atovaquone con proguanile (Malarone®), da due a tre settimane per meflochina) per abituarsi agli effetti collaterali prima del viaggio. Prendi dopo i pasti.[10]
  • Continuare fino a quattro settimane dopo il ritorno, per trattare l'infezione contratta verso la fine del soggiorno (eccetto Malarone® che deve essere interrotto una settimana dopo la partenza).[10]Discutere gli eventuali effetti collaterali e raccomandare la ricerca di un consiglio se c'è qualche preoccupazione o il farmaco deve essere fermato.
  • Avvertire che i farmaci antimalarici acquistati all'estero o acquistati su Internet potrebbero essere falsi e dovrebbero essere evitati.
  • Rivolgersi a un consulto specialistico se il paziente ha una grave insufficienza epatica o renale.
  • Quando un viaggio richiede due regimi, utilizzare il regime per l'area a rischio più elevato per l'intero viaggio. Informa gli immigrati o i visitatori a lungo termine nel Regno Unito che potrebbero aver perso parte della loro immunità e che aree precedentemente non infette potrebbero ora essere maligne.
  • Chemioprofilassi della malaria non è prescrivibile su FP10. Clorochina e proguanile possono essere acquistati al banco. Meflochina, doxiciclina e Malarone richiedono una prescrizione privata.

clorochina

  • La clorochina viene utilizzata per la profilassi della malaria in aree del mondo in cui il rischio di malaria falciparum resistente alla clorochina è ancora basso. È anche usato con proguanile quando è presente malaria falciparum resistente alla clorochina. Tuttavia, questa combinazione potrebbe non essere l'ideale. I consigli sui singoli paesi sono disponibili sul British National Formulary (BNF).[10]
  • Viene assunto alla dose di 310 mg (due compresse) alla settimana per gli adulti. È anche disponibile come sciroppo (equivalente alla base di clorochina 50 mg / 5 ml).
  • Rimane efficace contro la maggior parte P. vivax, tutti P. ovale e praticamente tutto P. malariae. Tuttavia, non impedirà le fasi del fegato in sospeso di malaria vivax ed ovale che possono presentarsi fino a un anno dopo il viaggio.

Clorochina più proguanile

  • Il proguanile viene raramente somministrato come agente singolo, a causa della resistenza; tuttavia, combinato con clorochina, può essere utilizzato in aree con moderata resistenza alla clorochina. La combinazione offre meno protezione rispetto a meflochina. Non è più raccomandato per i viaggi in Africa sub-sahariana.[11]
  • Gli integratori di folato sono raccomandati durante la gravidanza.
  • La dose per gli adulti è di cloroquina 310 mg (due compresse) alla settimana e proguanil 200 mg (due compresse) al giorno.
  • Le reazioni avverse comuni sono nausea, diarrea, dispepsia e prurito.
  • La clorochina è disponibile come sciroppo per i bambini piccoli. Le compresse di proguanil devono essere schiacciate e possono essere somministrate nel latte, marmellata o miele.

Mefloquine

  • Questo è usato per le aree dove c'è un'alta incidenza di malaria falciparum resistente alla clorochina (ad esempio, Africa sub-sahariana).
  • La normale dose per adulti è di 250 mg settimanali.
  • Può essere raccomandato per viaggi fino a un anno.
  • Presenta il 90% di efficacia in Africa, ma la resistenza è alta in altre aree (ad esempio, c'è una resistenza significativa di P. falciparum a meflochina in alcune aree del sud-est asiatico, ed è segnalata sporadicamente nel bacino amazzonico).[11]
  • I principali eventi avversi (convulsioni, coma e disturbi psicotici) sono rari: 1 su 10.000 utenti; tuttavia, hanno ricevuto un alto profilo mediatico.[12]Non ci sono prove che l'uso di meflochina aumenti il ​​rischio di diagnosi di depressione per la prima volta e nessuna associazione tra prescrizioni di meflochina e ospedalizzazione.[13]
  • Minori effetti collaterali sono simili a clorochina e proguanile.
  • Evitare in pazienti con una storia di epilessia o disturbo psichiatrico.
  • Non dovrebbe essere usato di routine durante la gravidanza, ma, se è inevitabile una visita in una zona dove c'è un alto rischio di malaria falciparum resistente alla coloroquina, usare con cautela durante il secondo e il terzo trimestre. I dati suggeriscono che è sicuro nel primo trimestre.
  • Non è per l'uso di routine in allattamento, in quanto è secreto nel latte materno.
  • L'Autorità per l'aviazione civile ha vietato l'uso di meflochina per i suoi piloti, sebbene non vi siano prove che influenzi la funzione.[1]

Malarone®

  • Questa è una combinazione di proguanile e atovaquone.
  • La sua efficacia contro la malaria falciparum è superiore al 90%.
  • È concesso in licenza nel Regno Unito per gli adulti per soggiorni in aree endemiche fino a un anno (la precedente restrizione di 28 giorni è stata revocata).[14]
  • Può essere utilizzato come alternativa alla meflochina o alla doxiciclina per gli adulti che viaggiano in zone resistenti alla coloroquina, in particolare in Africa e nel Sud-Est asiatico.
  • Viene preso come una singola dose giornaliera e deve essere continuato per sette giorni dopo il viaggio.
  • Gli effetti collaterali sono pochi - principalmente gastrointestinali e mal di testa.

doxiciclina

  • Questo ha un'efficacia paragonabile a meflochina.
  • Può essere raccomandato come prima linea per viaggiare in Africa dove sono desiderabili alti livelli di protezione, ma la meflochina non è adatta.
  • I principali effetti collaterali sono diarrea, dermatite fotosensibile e mughetto vaginale.
  • Non è raccomandato per bambini di età inferiore a 12 anni, gravidanza o allattamento.
  • Deve essere usato con cautela nei pazienti con insufficienza epatica, miastenia grave e lupus eritematoso sistemico.
  • Non ci sono prove sull'uso a lungo termine della doxiciclina, ma l'uso a lungo termine di altre tetracicline per altre indicazioni è stato favorevole.[1]

Prescrivere per i bambini[1, 10]

  • Le dosi profilattiche si basano sulle linee guida degli esperti della malaria del Regno Unito e possono differire dai consigli nella letteratura del prodotto.
  • Il peso è una guida migliore dell'età.
  • Risultati incoraggianti sono stati riportati in uno studio che utilizzava la sulfadoxina-pirimetamina intermittente in Gabon.[15]Una revisione Cochrane ha riportato che nelle aree con trasmissione stagionale della malaria, dare farmaci antimalarici ai bambini in età prescolare (età <6 anni) come terapia preventiva intermittente durante la stagione di trasmissione della malaria ha causato una significativa riduzione degli episodi di malaria clinica, inclusa grave malaria. Ciò si è verificato anche in aree in cui l'utilizzo netto trattato con insetticida era elevato.[16]
  • In caso di dubbi, i centri di consulenza sulla profilassi del telefono (vedere 'Linee di assistenza per ulteriori informazioni e consigli', elencati sotto 'Centri di consulenza sulla profilassi', di seguito).

Terapia di riserva[1]

  • Se la chemioprofilassi è controindicata o di limitata efficacia ed è necessario recarsi in aree ad alto rischio in cui è improbabile l'accesso a conoscenze mediche entro 24 ore dall'esordio della febbre, è possibile prescrivere farmaci per auto-curare un episodio di malaria.
  • Il paziente deve essere attentamente informato sulla presentazione di sintomi, indicazioni e uso sicuro dei farmaci.
  • Il trattamento deve essere iniziato se il paziente non è in grado di cercare assistenza medica non appena si verifica la febbre. Un antipiretico come il paracetamolo dovrebbe essere assunto per ridurre la febbre, in quanto ciò riduce anche il rischio di vomitare farmaci antimalarici. Una volta che la febbre è sotto controllo, la terapia in standby deve essere iniziata. Altre misure preventive dovrebbero essere proseguite.
  • Il ciclo di trattamento standard deve essere completato e la chemioprofilassi antimalarica inizia una settimana dopo l'assunzione della prima dose di trattamento, tranne nel caso della profilassi di meflochina, che deve essere ripresa almeno dodici ore dopo l'ultima dose di trattamento se il chinino è stato usato per il trattamento in standby.
  • Una seconda dose completa del trattamento antimalarico deve essere assunta se il vomito si manifesta entro 30 minuti dall'assunzione (mezza dose se il vomito si verifica dopo 30-60 minuti).
  • Il farmaco utilizzato per il trattamento di emergenza standby dovrebbe differire da quello utilizzato per la chemioprofilassi, sia per ridurre al minimo la tossicità del farmaco sia per le preoccupazioni relative alla resistenza ai farmaci.
  • Avvertire il paziente in merito alle reazioni avverse del chinino - ad esempio, tinnito, mal di testa, pelle arrossata, nausea.
  • I pazienti devono essere avvisati di non acquistare farmaci antimalarici su Internet, poiché è stata segnalata la vendita di prodotti contraffatti.

Trattamento di emergenza per gli adulti[1]

Situazione per l'usoRegime di trattamento in standbyQuantità abituale per tabletDose per adulti
Clorochina o malaria falciparum multiresistente.Preparazione della combinazione Artemether plus lumefantrina.20 mg di artemetere più 120 mg di lumefantrina.Inizialmente, 4 compresse, seguite da altre 5 dosi di 4 compresse ciascuna date a 8, 24, 36, 48 e 60 ore.
Totale 24 compresse per un periodo di 60 ore.
Le compresse devono essere assunte con il cibo per migliorare l'assorbimento del farmaco.
Clorochina o malaria falciparum multiresistente.Preparato per combinazione di atovaquone più proguanile.250 mg di atovaquone più 100 mg di proguanile.4 compresse in dose singola per ciascuno dei tre giorni consecutivi.
Clorochina o malaria falciparum multiresistente.Chinino più doxycycline.300 mg di chinino 100 mg di doxiciclina.Chinino 2 compresse 3 volte al giorno per 3 giorni, accompagnato da 1 compressa di doxiciclina due volte al giorno per 7 giorni.
Consigliato in assenza di resistenza alla clorochina.
NB: ora si applica a pochissime aree geografiche.
Clorochina.155 mg di base di clorochina.4 compresse nei giorni 1 e 2, 2 compresse al giorno 3.
GravidanzaChinino più clindamicina.300 mg di chinino.
150 mg di clindamicina.
Chinino 2 compresse 3 volte al giorno per 5-7 giorni.
Clindamicina 3 compresse (450 mg) 3 volte al giorno per 5 giorni.
Le dosi di clorochina sono indicate come base.
I viaggiatori in stato di gravidanza dovrebbero evitare le aree malariche. Se ciò non è possibile, il chinino più clindamicina (o la clorochina da sola nelle pochissime aree non resistenti) è l'unico regime da utilizzare in gravidanza.

Chemioprofilassi per i viaggiatori a lungo termine[1, 10]

Chiedere consulenza specialistica, soprattutto se ci sono ragioni cliniche per estendere l'uso oltre i limiti basati su prove. Viaggiatori a lungo termine sono definiti come coloro che viaggiano o visitano paesi malaria-endemici da oltre sei mesi. Per quanto riguarda la profilassi a breve termine, è necessario effettuare una valutazione del rischio che includa il rischio di malaria, profilo degli eventi avversi, conformità ed efficacia.

  • La clorochina e il proguanile possono essere utilizzati fino a cinque anni, ma la loro efficacia è ridotta in alcune aree, a causa della resistenza. Verificare la retinopatia se la clorochina viene utilizzata per più di sei mesi).
  • Le restrizioni sulle licenze possono essere mitigate passando da un regime all'altro. Occasionalmente, sono state impiegate strategie come la dipendenza dal trattamento in standby o l'ignoranza delle restrizioni di licenza.
  • Meflochina è autorizzata per un periodo massimo di un anno (anche se è stata utilizzata fino a tre anni senza problemi).
  • La doxiciclina può essere utilizzata per un massimo di due anni.
  • Malarone® può essere utilizzato fino a un anno.

Chemioprofilassi a lungo termine per gli adulti[1]

Chemioprofilassi della malariaConsulenza del comitato consultivo per la prevenzione della malaria (ACMP) sull'uso a lungo termine
clorochinaConsiderare l'esame oftalmico da 6 a 12 mesi, a partire da 6 anni di utilizzo profilattico cumulativo.
MefloquineNessuna prova di danno nell'uso a lungo termine se tollerata a breve termine. Il suggerimento può essere utilizzato in modo sicuro per un massimo di tre anni in assenza di effetti collaterali.L'uso a lungo termine è possibile se giustificato dal rischio di esposizione alla malaria.
proguanilConsiderato sicuro per l'uso a lungo termine *.
doxiciclinaNessuna prova di danno nell'uso a lungo termine. L'evidenza suggerisce che può essere usato in sicurezza per periodi di almeno fino a due anni. L'uso a lungo termine è possibile se giustificato dal rischio di esposizione alla malaria.
Atovaquone / ProguanilNessuna prova di danno nell'uso a lungo termine. Può essere utilizzato con sicurezza per viaggi fino a un anno. L'uso a lungo termine è possibile se giustificato dal rischio di esposizione alla malaria.
* Considerato sicuro per l'uso a lungo termine, ma notevole preoccupazione per quanto riguarda il livello di efficacia protettiva della combinazione di clorochina più proguanile in alcune aree geografiche in cui il regime era utile.

Diagnosi e trattamento immediato

Informare i pazienti sui sintomi della malaria, per segnalare eventuali malattie entro tre mesi dal ritorno, per informare il proprio medico della storia dell'esposizione alla malaria e monitorare i sintomi della malaria fino a un anno dopo il viaggio.

Situazioni speciali[1]

Epilessia

  • Clorochina e meflochina non sono adatti.
  • Nelle zone senza resistenza alla clorochina, prescrivere proguanil 200 mg al giorno.
  • Nelle zone con resistenza alla clorochina, considerare la doxiciclina o il Malarone®.
  • In teoria, la doxiciclina può ridurre la concentrazione plasmatica di anticonvulsivanti, ma non vi sono prove che ciò si verifichi nella pratica e non è raccomandato un aumento del dosaggio degli anticonvulsivanti.

Asplenia e grave disfunzione splenica

Questi pazienti sono ad alto rischio di malaria grave. Se il viaggio è inevitabile, adottare rigorose precauzioni e utilizzare farmaci che offrono una buona protezione.

Insufficienza renale

  • Evitare o ridurre il dosaggio del proguanile, poiché viene espulso dai reni.
  • Evitare Malarone® in pazienti con scarsa clearance della creatinina (meno di 30 ml / minuto).
  • La clorochina ha bisogno solo di una riduzione della dose in caso di grave insufficienza renale.
  • La meflochina e la doxiciclina possono essere utilizzate a dosaggio normale.

Insufficienza epatica

  • Grave menomazione - si dovrebbe richiedere una consulenza specialistica. La doxiciclina può essere utilizzata, secondo gli esperti del settore (e nonostante gli avvertimenti del BNF sull'uso delle tetracicline nelle malattie del fegato in generale) perché il meccanismo di escrezione riduce al minimo il rischio metabolico. È possibile utilizzare Malarone® e i produttori non raccomandano alcuna particolare precauzione o regolazione del dosaggio.
  • Danno moderato - possono essere usati doxiciclina, proguanile o Malarone®.
  • Insufficienza lieve - possono essere utilizzati clorochina, proguanile, clorochina più proguanile, Malarone® o doxiciclina.

Gravidanza

  • Le prove indicano che le donne in gravidanza hanno il doppio delle probabilità di essere morse da zanzare anofeline rispetto alle donne non gravide, che la malaria è più grave e che la malattia può causare aborto spontaneo.
  • Evita di viaggiare in aree pericolose, se possibile.
  • Se inevitabili, si raccomandano misure preventive (restando al chiuso tra il tramonto e l'alba, uso di DEET).
  • La clorochina e il proguanile sono sicuri durante tutti i trimestri e possono essere somministrati in dosi usuali nelle aree in cui P. falciparum i ceppi sono sensibili
  • Se si utilizza proguanile, prescrivere giornalmente 5 mg di acido folico.
  • Meflochina è adatta nel secondo e terzo trimestre; nel primo trimestre la mancanza di dati sulla sicurezza relativi agli aborti suggerisce che si debba esercitare cautela prima di prescrivere.
  • La doxiciclina dovrebbe essere evitata. Tuttavia, in circostanze particolari, se necessario prima delle 15 settimane di gestazione, non dovrebbe essere negato se altre opzioni non sono adatte. Il corso dovrebbe essere completato prima delle 15 settimane di gestazione (compreso il periodo di post-viaggio di quattro settimane).
  • Malarone® in generale non dovrebbe essere usato a causa della mancanza di dati di sicurezza. Tuttavia, se un'analisi rischio-beneficio suggerisce che è un'opzione appropriata, può essere fornita nel secondo e terzo trimestre.
  • Consultare i centri di consulenza per la profilassi per viaggiare in aree resistenti.

lattazione

  • La meflochina è adatta alle madri che allattano.
  • La doxiciclina è controindicata.
  • Mancano dati sulla sicurezza relativi a Malarone®, ma questo può essere preso in considerazione se non esiste un'alternativa adeguata.
  • La profilassi è necessaria nei bambini allattati al seno, poiché le quantità di antimalarico presenti nel latte sono troppo variabili per fornire una protezione affidabile.

Centri di consulenza per la profilassi

Helpline per ulteriori informazioni e consigli
Public Health England (PHE)
Consigli per la profilassi Servizio fax
(completa il modello disponibile sul sito web della PHE www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&HPAwebStandard/Page/1200660023262)
0207 637 0248
Centro e rete sanitaria nazionale di viaggio
(Www.nathnac.org)
0203 447 5943

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Marchesini P, Costa FT, Marinho / CR; Un decennio di malaria durante la gravidanza in Brasile: cosa è stato fatto riguardo alla prevenzione e alla gestione. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2014 giugno 60: 0.

  • Hemingway J; Il ruolo del controllo vettoriale nell'arrestare la trasmissione della malaria: minacce e opportunità. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2014 maggio 12369 (1645): 20130431. doi: 10.1098 / rstb.2013.0431. Stampa 2014.

  • Drame PM, Diallo A, Poinsignon A, et al; Valutazione dell'efficacia delle misure di controllo del vettore della malaria negli ambienti urbani di Dakar da un biomarker salivare specifico anofele. PLoS One. 2013 Jun 208 (6): e66354. doi: 10.1371 / journal.pone.0066354. Stampa 2013.

  1. Linee guida per la prevenzione della malaria nei viaggiatori dal Regno Unito; Sanità pubblica Inghilterra, dicembre 2016

  2. Linee guida per la prevenzione della malaria nei viaggiatori dal Regno Unito: 2017; Public Health England (2017)

  3. Lalloo DG, Hill DR; Prevenire la malaria nei viaggiatori. BMJ. 2008, giugno 14336 (7657): 1362-6.

  4. Malaria: profili Paese; Dipartimento di sviluppo internazionale, 2011

  5. Consigli di viaggio all'estero per paese; GOV.UK

  6. Casi e morti importati di malaria, Regno Unito: 1994-2013; Malaria Reference Laboratory, Public Health England (contenuto archiviato)

  7. Malaria; Organizzazione mondiale della sanità, 2014 (aggiornato 2016)

  8. Hughes C, Tucker R, Bannister B et al; Profilassi della malaria per i viaggiatori a lungo termine. Malattie trasmissibili e salute pubblica 20036 (3): 200-208

  9. Shutty B, Swender D, Chernin L, et al; Repellenti per insetti e orticaria da contatto: risposta differenziale a DEET e picaridina. Cute. 2013 Jun91 (6): 280-2.

  10. Formulario nazionale britannico

  11. Malaria; National Travel Health Network and Center (NaTHNaC)

  12. Dow GS; Effetto della dimensione del campione e tecniche di filtraggio del valore P sulla rilevazione di cambiamenti trascrizionali indotti nelle cellule di neuroblastoma di ratto (NG108) da meflochina. Malar J. 2003 27 febbraio: 4. Epub 2003 27 febbraio.

  13. Meier CR, Wilcock K, Jick SS; Il rischio di depressione grave, psicosi o attacchi di panico con antimalarici profilattici. Saf di farmaci. 200427 (3): 203-13.

  14. Riepilogo rivisto delle caratteristiche del prodotto per Malarone®; National Travel Health Network and Center (NaTHNaC), 2012

  15. Grobusch MP, Lell B, Schwarz NG, et al; Trattamento preventivo intermittente contro la malaria nei bambini del Gabon - uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. J Infect Dis. 2007 Dec 1196 (11): 1595-602. Epub 2007 25 ottobre.

  16. Meremikwu MM, Donegan S, Sinclair D, et al; Trattamento preventivo intermittente per la malaria nei bambini che vivono in zone con trasmissione stagionale. Database Cochrane Syst Rev. 2012 Feb 152: CD003756. doi: 10.1002 / 14651858.CD003756.pub4.

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