Appendicite
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Appendicite

  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • Diagnosi differenziale
  • indagini
  • Gestione
  • complicazioni
  • Prognosi

L'appendicite acuta è un'infiammazione improvvisa dell'appendice, generalmente iniziata dall'ostruzione del lume. Ciò provoca l'invasione della parete dell'appendice dalla flora intestinale e diventa infiammata e infetta. Se l'appendice si rompe, la materia infetta e fecale sfugge alla cavità peritoneale, producendo peritonite pericolosa per la vita. In alternativa, in particolare se la perforazione o la cancrena si verifica dopo 24 ore o più, le superfici infiammate possono bloccarsi prima in modo che la peritonite sia intrappolata e localizzata. A volte l'appendice infiammata diventa circondata da omento che aderisce e localizza l'infezione in modo più efficace, formando un'ascissa di massa o appendice.1

Epidemiologia

  • L'appendicite è la causa più comune di addome acuto nel Regno Unito.
  • Circa il 10% della popolazione svilupperà un'appendicite acuta.2
  • L'appendicite è più comune tra i 10 e i 20 anni, ma può verificarsi a qualsiasi età.3
  • L'appendicite è più comune negli uomini.3
  • Un'appendice normale viene rimossa al 10-20% delle appendicectomie.2

Presentazione

I sintomi classici spesso non compaiono nei bambini piccoli, nelle donne in gravidanza e negli anziani e la diagnosi è particolarmente facile da mancare in questi gruppi di età. La presentazione classica consiste di:

  • Dolore:
    • Il dolore periombelicale precoce si sposta, dopo ore o talvolta giorni, nella fossa iliaca destra (RIF) mentre il peritoneo viene coinvolto. Il dolore che sveglia il paziente o tiene sveglio un bambino è significativo.
    • Il movimento e la tosse aggravano il dolore. Il paziente può rimanere immobile con respirazione superficiale. La respirazione profonda e la tosse fanno male.
  • Nausea, vomito, anoressia. Il paziente è solitamente stitico o semplicemente non vuole avere le viscere aperte, ma può avere diarrea. I casi rapidamente progressivi possono presentare vomito ricorrente senza febbre e diarrea. Questo può essere marcato nell'appendice post-ileale (che è raro).
  • La temperatura e l'impulso sono inizialmente normali. Si sviluppa poi la piressia a basso grado.
  • Una frequenza cardiaca in aumento può essere un'indicazione di peritonite.
  • La tenerezza localizzata, la protezione e la tenerezza del rimbalzo si sviluppano nel RIF.
  • Il segno di Rovsing può essere positivo: la palpazione del quadrante inferiore sinistro aumenta il dolore percepito nel quadrante inferiore destro. Questa pressione si estende all'intero rivestimento peritoneale, e così provoca dolore in qualsiasi luogo in cui il peritoneo è irritante per il muscolo.
  • Il peritonismo RIF può anche essere dimostrato dalla tenerezza delle percussioni o dalla tenerezza del rimbalzo.
  • Altri metodi per dimostrare un'appendice infiammata includono: il test psoas (estendere l'anca e abdurre la coscia con il paziente sul lato sinistro) e il test otturatore (flettere e ruotare internamente l'anca destra).
  • Un'appendice retrocaecal o pelvica può essere persa. L'esame rettale può rivelare dolorabilità localizzata come unico segno di appendice retrocaecale o pelvica infiammata.
  • Fase di illusione: subito dopo la perforazione, un bambino può sedersi a letto apparentemente meglio. Una frequenza cardiaca in aumento può essere l'unica indicazione di perforazione, prima che si sviluppino i segni evidenti di peritonite.

Presentazioni atipiche

  • Il dolore può essere atipico a causa del posizionamento insolito dell'appendice. La posizione dell'appendice può variare considerevolmente nelle persone non in stato di gravidanza. Un intestino cieco e un colon ascendente completamente mobili sono raramente presenti, sebbene un certo grado di mobilità cecale sia presente nel 10-20% dei pazienti post-mortem, che può avere un significato per la presentazione dell'appendicite.4, 5 Il dolore, quindi, può essere prevalentemente dolore al lato sinistro nei quadranti superiore e / o inferiore, dolore sovrapubico, dolore addominale generalizzato, lombalgia o dolore del retto.
  • Ciò rende importante considerare l'appendice come una diagnosi differenziale di tutti i dolori addominali acuti e per identificare il cieco mediante imaging in pazienti con sospetto di appendicite acuta e dolore atipico.
  • Gravidanza: l'appendice viene solitamente spinta verso l'alto sull'addome dall'utero in via di sviluppo nel secondo trimestre di gravidanza. Il dolore e la tenerezza possono essere più alti nelle donne in gravidanza, anche se i sintomi RIF sono ancora la presentazione principale.
  • I neonati possono presentare diarrea acquosa e vomito.
  • I bambini piccoli possono mostrare solo un vago dolore addominale e anoressia.
  • I pazienti anziani possono presentare confusione senza dolore. Possono anche presentarsi con shock. La progressione può essere molto rapida.

Sistemi di punteggio

  • La diagnosi di appendicite acuta si basa principalmente sulla valutazione e sull'esperienza clinica.
  • La diagnosi può essere difficile e i sistemi di punteggio hanno dimostrato di essere utili nel determinare la necessità di ulteriori indagini e trattamenti per l'appendicite acuta.
  • Un esempio è il sistema di punteggio Alvarado che ottiene i seguenti indicatori:
    • Sintomi: dolore migratorio RIF (punteggi 1), nausea o vomito (1), anoressia (1).
    • Segni: tenerezza nel RIF (2), tenerezza rimbalzo nel RIF (1), temperatura elevata (1).
    • Risultati di laboratorio: leucocitosi (2), spostamento a sinistra dei neutrofili (1).
    • Da un punteggio totale possibile di 10, uno studio ha raccomandato un'ulteriore indagine con TC per un punteggio di 4-6 e una considerazione di appendicectomia per punteggi di 7 o superiori.6
  • Un altro esempio è il punteggio RIPASA (= il punteggio Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis). Questo utilizza 15 parametri, ognuno con punteggio 0.5, 1 o 2. I punteggi sono generati da:
    • Età - meno di 40 anni (1 punto); superiore a 40 anni (0,5 punti).
    • Genere - maschio (1 punto); femmina (0,5 punti).
    • Dolore RIF (0,5 punti).
    • Migrazione del dolore a RIF (0,5 punti).
    • Nausea e vomito (1 punto).
    • Anoressia (1 punto).
    • Durata dei sintomi (meno di 48 ore (1 punto), più di 48 ore (0,5 punti).
    • RIF tenerezza (1 punto).
    • Guarding (2 punti).
    • Tenerezza rimbalzo (1 punto).
    • Segno di Rovsing (2 punti).
    • Febbre (1 punto).
    • Conteggio dei globuli bianchi in aumento (1 punto).
    • Urinal negativo (1 punto).
    • Carta d'identità per la registrazione nazionale straniera (il documento è stato pubblicato a Singapore) (1 punto).
    • Un punteggio di 7,5, aveva una sensibilità dell'88%, una specificità del 67%, un valore predittivo positivo (PPV) del 93% e un valore predittivo negativo (NPV) del 53% per l'appendicite.7

Diagnosi differenziale

Altre cause di dolore addominale

gastrointestinale

  • Ostruzione gastrointestinale, costipazione, intussuscezione, ernia strangolata, colecistite acuta, ulcera peptica perforata, adenite mesenterica, diverticolite di Meckel, morbo di Crohn, diverticolite, pancreatite, ematoma della guaina del retto, gastroenterite.

Urologica

  • Torsione testicolare, calcoli renali, infezione del tratto urinario.

ginecologico

  • Gravidanza ectopica, torsione o rottura di una cisti ovarica, malattia infiammatoria pelvica.

Altri

  • Chetoacidosi diabetica, polmonite, porfiria, effetti avversi da terapie di modulazione immunitaria (ad es. Pannicolite nell'addome alla fossa iliaca sinistra, associata a iniezione di beta-interferone).8

Altre cause della massa RIF

Questi includono:

  • Morbo di Crohn, carcinoma del colon, mucocele della colecisti, ascesso psoas, rene pelvico, cisti ovarica.9

indagini

L'appendicite è essenzialmente una diagnosi clinica (vedi articolo separato Esame addominale). Tuttavia, quanto segue può essere utile:

  • Analisi delle urine per escludere l'infezione del tratto urinario.
  • Test di gravidanza per escludere la gravidanza ectopica.
  • FBC: di solito c'è una leucocitosi lieve, ma una normale conta dei globuli bianchi non esclude l'appendicite.
  • Marcatori infiammatori aumentati: la PCR può essere aumentata ma un livello normale non esclude una diagnosi di appendicite.
  • L'ecografia può aiutare in alcuni pazienti in cui la diagnosi è dubbia e nella valutazione di una massa o ascesso di un'appendice.
  • La scansione TC è più sensibile e specifica degli ultrasuoni durante la diagnosi di appendicite acuta.3Sta diventando sempre più usato e questo ha abbassato il tasso di appendicectomie negative nelle donne di età inferiore ai 45 anni in alcuni centri.10
  • I più utili predittori di appendicite acuta su CT sono appendice allargata, ispessimento della parete appendicolare, arenatura del grasso peri-appendiceale e miglioramento della parete appendicolare.11
  • Può essere considerata la laparoscopia diagnostica.
  • Vi è un particolare imperativo di rilevare l'appendicite precocemente nelle giovani donne, poiché la perforazione può portare a compromissione della fertilità più tardi nella vita.

Gestione

  • Tutti i casi sospetti devono essere ricoverati in ospedale.
  • L'appendicectomia è il trattamento di scelta e questo è sempre più fatto come una procedura laparoscopica.12, 3
  • Può verificarsi una risoluzione spontanea di appendicite precoce.11
  • Tuttavia, a causa della morbilità e della mortalità relativamente basse associate all'appendicectomia e della preoccupazione per i possibili tassi di riammissione, l'intervento chirurgico precoce rimane il trattamento di scelta.3, 13
  • Il trattamento medico inclusi gli antibiotici può essere un'alternativa alla chirurgia. Non esiste ancora un consenso assoluto e gli studi continuano. Per ora il trattamento chirurgico è lo standard accettato, ma esiste un numero crescente di prove per il trattamento conservativo, sia nei casi semplici che in quelli complicati (inclusa la perforazione).13, 14, 15, 16, 17, 18
  • In caso di dubbio diagnostico può essere utile un periodo di "osservazione attiva".
  • Sono necessari anche fluidi per via endovenosa e analgesia da oppiacei.
  • Gli antibiotici preoperatori sono associati a una riduzione delle infezioni del sito chirurgico. Il beneficio di ulteriori antibiotici postoperatori non è chiaro.19
  • Esistono prove considerevoli per l'appendicectomia laparoscopica piuttosto che per l'approccio aperto all'appendicectomia. Molti studi suggeriscono che l'approccio laparoscopico porta ad una riduzione della degenza ospedaliera e ad un più rapido ritorno alla normale attività, sia nelle appendici semplici che in quelle complicate (inclusi i casi di perforazione). La giuria è ancora leggermente fuori, tuttavia, poiché alcuni studi sono inconcludenti sul fatto che ci sia una vera differenza nel risultato tra i due approcci chirurgici.20, 21, 22, 23, 24
  • Giovani pazienti di sesso femminile, obesi e occupati sembrano beneficiare in particolare dell'appendicectomia laparoscopica.20

complicazioni

  • Perforazione: il tasso medio di perforazione alla presentazione è tra il 16% e il 30% (significativamente più alto negli anziani e nei bambini piccoli).3
  • Infezioni delle ferite: i tassi di infezione della ferita variano da <5% nell'appendicite semplice al 20% nei casi con perforazione e cancrena. Gli antibiotici perioperatori hanno dimostrato di ridurre i tassi di infezioni della ferita postoperatoria.1
  • Massa dell'appendice:
    • Omentum e intestino tenue aderiscono all'appendice.
    • Di solito si presenta con una febbre e una massa palpabile.
    • Il trattamento iniziale è generalmente conservativo con fluidi, analgesia e antibiotici, ma può essere necessario un intervento chirurgico urgente se la massa si ingrandisce o le condizioni del paziente peggiorano.
    • Questo approccio di gestione conservativo è controverso. La gestione tradizionale è stata conservativa, con appendicectomia ad intervalli eseguita settimane dopo che la massa si è risolta. Questo rimane l'approccio più comune in molti centri del mondo. Recentemente, un numero crescente di studi ha messo in discussione questo approccio.25, 26
  • Ascesso appendice: può essere visualizzato mediante ecografia o scansione TC; il trattamento iniziale è di solito mediante drenaggio percutaneo o aperto (il drenaggio aperto consente anche l'appendicectomia) - ma, ancora una volta, c'è polemica e mancanza di una chiara 'migliore opzione', con alcuni chirurghi che preferiscono la gestione conservativa iniziale (fluidi e antibiotici) con appendicectomia dopo ritardo.27, 28
  • Altre complicazioni acute includono ascesso pelvico, ascesso subfrenico, ileo paralitico e setticemia.
  • Complicanze a lungo termine: le aderenze possono causare ostruzione intestinale, ma questo non è comune.
  • La mortalità materna è molto bassa nell'appendicite acuta in gravidanza, ma aumenta fino al 4% con la perforazione nella tarda gravidanza. La mortalità fetale è inferiore all'1,5%, ma aumenta fino al 20-35% nei casi di perforazione.3

Prognosi

  • L'appendicectomia è relativamente sicura con un tasso di mortalità per appendicite non perforata di 0,8 per 1.000 e mortalità dopo perforazione di 5,1 per 1.000.3
  • Il tasso di mortalità è superiore al 20% nei pazienti di età superiore ai 70 anni. Sintomi più sottili e un decorso patologico più virulento indicano che la malattia può progredire rapidamente. Ciò porta a diagnosi ritardate e ospedalizzazione e al trattamento ritardato. Anche l'elevata incidenza di co-morbilità e l'ampia gamma di possibilità diagnostiche differenziali in questa fascia di età sono fattori.29

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Ulteriori letture e riferimenti

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