Tracheotomia
Chirurgia Generale

Tracheotomia

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Tracheotomia

  • Descrizione
  • Confronto tra tracheotomia e intubazione endotracheale
  • Alcuni tipi di tubi per tracheotomia
  • Procedura
  • complicazioni
  • Cura di un paziente con tracheostomia a breve o lungo termine
  • Tracheostomia a breve termine
  • Aspetti futuri

Descrizione

C'è un numero crescente di pazienti, sia in ospedale che nella comunità, che hanno tubi per tracheotomia. Una tracheotomia fornisce accesso diretto alla trachea operando chirurgicamente un'apertura nel collo. Una volta che è stata fatta un'apertura, deve essere mantenuta, che è il tubo tracheostomico, di cui esistono diversi tipi.

La tracheotomia viene utilizzata in due ampi tipi di condizioni:

  • Impostazione acuta - solitamente in caso di emergenza per ottenere una via aerea e in pazienti ventilati che hanno difficoltà a svezzare dal ventilatore.
  • Impostazione cronica o elettiva - di solito quando il paziente deve essere ventilato a lungo termine.

Indicazioni per una tracheotomia1

  • Ostruzione delle vie aeree superiori - per es. Corpo estraneo, trauma, infezione, tumore laringeo, fratture facciali.
  • Funzione respiratoria compromessa - ad es. Trauma cranico che conduce alla perdita di coscienza, poliomielite bulbare.
  • Per aiutare lo svezzamento dal supporto ventilatorio in pazienti in terapia intensiva.
  • Per aiutare a eliminare le secrezioni nelle vie aeree superiori.

Confronto tra tracheotomia e intubazione endotracheale

TracheotomiaIntubazione endotracheale
Minore necessità di sedazione.Più facile e più veloce da eseguire rispetto alla tracheotomia.
Danni ridotti alla glottide.Tollerato bene per brevi periodi.
Ridotto lavoro di respirazione (riducendo lo spazio morto).Lo svezzamento è più difficile dopo un lungo periodo di posizionamento.
Ridotto malessere del paziente.Dev'essere sedato.
Più invasivo e complicato rispetto al posizionamento del tubo endotracheale.Previene l'aspirazione delle secrezioni.
Formazione di cicatriciPuò essere usato per dare alcuni farmaci - ad es. Adrenalina (epinefrina).
Il sito di tracheotomia può sanguinare o essere infetto.È necessario riscaldare e filtrare i gas, poiché il naso, che normalmente fornisce questa funzione, viene bypassato.
Richiede abilità per eseguire la procedura.Può verificarsi un posizionamento errato, ad es. Posizionamento esofageo.
Può essere associato a complicanze a lungo termine, ad esempio difficoltà di deglutizione.

Alcuni tipi di tubi per tracheotomia2

  • I tubi di plastica o argento - argento non hanno un tubo interno e devono essere sostituiti ogni 5-7 giorni (rispetto a ogni 30 giorni con alcuni tipi di plastica).
  • I tubi con risvolto o cuffia proteggono le vie respiratorie e tendono ad essere utilizzati nei pazienti ventilati.
  • Fenestrato o non distrutto - questi tubi possono essere o non essere ammanettati. Hanno un foro nella cannula esterna che significa che l'aria può passare dai polmoni e fino alle corde vocali e anche alla bocca e al naso. I pazienti possono quindi respirare normalmente e secrezioni di tosse fuori dalla bocca, e aiuta a dare voce. I tubi fenestrati tendono a non essere usati nei bambini.3
  • Cannula doppia o singola - le cannule doppie hanno un tubo interno e uno esterno. Il tubo interno riduce il lume del tubo esterno, il che significa che lo sforzo respiratorio è aumentato, ma il tubo esterno significa che lo stoma rimane aperto.

Procedura

La tracheotomia può essere eseguita nei cinema (tracheotomia chirurgica aperta) o al letto del paziente (tracheotomia percutanea dilatativa), quest'ultima è comune nelle unità di terapia intensiva (ICU). Una meta-analisi ha concluso che la tracheotomia percutanea dilatata è la procedura di scelta nei pazienti acuti in terapia intensiva.4

Tracheostomia chirurgica5

  • Il paziente è in posizione supina con estensione della testa e in anestesia generale.
  • L'incisione è di 2-3 cm dal secondo anello tracheale in basso.
  • Dividere l'istmo della tiroide se necessario.
  • Praticare un foro tra il terzo e il quarto anello tracheale, rimuovendo la porzione anteriore dell'anello tracheale.
  • Il tubo di tracheotomia è inserito.

Tracheostomia percutanea5

  • Il posizionamento percutaneo di una tracheotomia viene eseguito utilizzando fili guida e dilatatori.
  • Il filo guida è posto tra il primo e il secondo anello tracheale.
  • Gradualmente, la dimensione del foro viene aumentata usando dilatatori di varie dimensioni che vengono fatti passare sul filo guida.
  • Questo può essere eseguito ciecamente in mani esperte, ma spesso è aiutato dall'uso di un broncoscopio.

Sono disponibili anche altri metodi, sia per tracheostomia chirurgica che percutanea dilatativa.5

Un Mini-Trach® è un tubo per tracheotomia di diametro inferiore che passa attraverso la membrana cricotiroidea. Di solito viene utilizzato durante situazioni di emergenza quando l'intubazione non riesce.

complicazioni6, 7, 8

Immediato

  • Emorragia - ad es. Dall'istmo tiroideo.
  • Ipossia.
  • Trauma a nervo laringeo ricorrente.
  • Danneggiamento dell'esofago.
  • Pneumotorace.
  • Infezione.
  • Enfisema sottocutaneo.

presto

  • Ostruzione o spostamento del tubo.
  • Falso passaggio.
  • Pooling di secrezioni, che porta ad aspirazione e infezione del tratto respiratorio inferiore (LRTI).
  • Aspirazione.
  • Sanguinamento dal sito di tracheotomia.
  • Infezione.

in ritardo

  • Ostruzione delle vie aeree con aspirazione
  • Danni alla laringe - es. Stenosi.
  • Stenosi tracheale
  • Tracheomalacia.
  • Aspirazione e polmonite.
  • Formazione di fistola - ad es. Tracheo-cutanea o tracheo-esofageo.

Cura di un paziente con tracheostomia a breve o lungo termine2, 3

Stoma cura

  • È necessaria una meticolosa attenzione all'igiene e all'asepsi.
  • Ricorda che la pelle che circonda lo stoma è anche soggetta a irritazione.
  • Ci possono essere anche altri fattori che possono alterare l'integrità della pelle - ad esempio, la radioterapia.
  • In cannule doppie, la cannula interna dovrà essere rimossa per essere pulita (di solito solo con acqua calda e poi lasciata asciugare all'aria).
  • L'area deve essere pulita con normale crema salina e barriera applicata sulla pelle locale (l'ovatta deve essere evitata).

Cura della cannula tracheostomica

  • I tubi devono essere puliti, come sopra.
  • Per le cannule tracheostomiche con cuffia, la pressione deve essere misurata due volte al giorno e mantenuta tra 15-30 cmH2O (15-25 cmH2O per i bambini).

Comunicazione

  • Perdere la voce può essere molto traumatico, sia per i pazienti che per gli accompagnatori.
  • Le valvole parlanti possono essere utilizzate a breve termine e i metodi informatizzati possono essere utilizzati per soluzioni a lungo termine.
  • Il coinvolgimento di logopedisti e linguisti è vitale.

Deglutizione e nutrizione

  • I problemi di deglutizione sono causati da una serie di fattori, tra cui la malattia di base, la pressione sull'esofago, la mancanza di tosse per rimuovere le secrezioni, ecc.
  • Esiste il rischio di aspirazione se avviene l'alimentazione orale; l'inflazione del bracciale non impedisce necessariamente questo.
  • Ci dovrebbe essere un approccio multidisciplinare alla nutrizione con il coinvolgimento precoce di dietologi e logopedisti.
  • È inoltre necessaria attenzione all'igiene orale.

aspirazione

  • Rimuovere i tubi fenestrati prima di aspirarli e sostituirli con un tubo liscio.
  • Utilizzare la pressione minima necessaria (in genere <120 mm Hg e sicuramente non oltre 200 mm Hg). Per i non adulti sono raccomandate le seguenti pressioni: 60-80 mm Hg per neonati, 80-100 mm Hg per bambini e 80-120 mm Hg per adolescenti.
  • L'aspirazione deve essere eseguita per meno di 10 secondi alla volta negli adulti e non più di 5 secondi nei non adulti.

umidificazione

  • Il normale sistema di umidificazione e filtrazione dell'aria viene bypassato se una tracheostomia è in situ.
  • Mantieni i pazienti ben idratati, altrimenti le secrezioni diventeranno più spesse e avranno maggiori probabilità di essere trattenute. Questo può portare a infezioni e quindi i professionisti sanitari devono essere vigili per i marcatori di infezione in via di sviluppo.

I pazienti e gli accompagnatori dovranno essere istruiti su quanto sopra, in modo che i pazienti che avranno bisogno della tracheotomia nella comunità possano essere gestiti in modo sicuro ed efficace. Questo vale sia per i bambini che per i pazienti adulti.

Tracheostomia a breve termine

Poiché il paziente migliora e diventa meno dipendente dal ventilatore, la tracheotomia può essere tappata per periodi più lunghi. Allo stesso modo, una volta che il bracciale può essere sgonfiato, il paziente può iniziare a parlare se l'apertura è occlusa. Di solito questo richiede tempo e i pazienti hanno bisogno di molto supporto.

Alla fine, i pazienti possono gestire senza tracheostomia e possono quindi essere rimossi. Una volta eliminata la tracheotomia, la stomia solitamente guarisce con il tempo, anche se spesso rimane una cicatrice.

Aspetti futuri

C'è qualche preoccupazione che la valutazione della morbilità e dei risultati dei pazienti con una tracheotomia non sia stata, al momento, adeguatamente studiata. Piuttosto, alcuni dati suggeriscono che avere una tracheotomia, sebbene popolare per rendere più facile lo svezzamento, non ha un impatto sulla sopravvivenza dei pazienti ricoverati in terapia intensiva e può anche essere associato ad un aumento della mortalità dopo ICU.9, 10 Forse è necessario stabilire i criteri di selezione per scegliere i pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla tracheotomia.10

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Ulteriori letture e riferimenti

  1. Cheung NH, Napolitano LM; Tracheotomia: epidemiologia, indicazioni, tempismo, tecnica e risultati. Respir Care. 2014 giugno59 (6): 895-915

  2. Prendersi cura del paziente con una tracheotomia - Dichiarazione sulle migliori pratiche; Healthcare Improvement Scotland (marzo 2007)

  3. Prendersi cura del bambino / giovane con una tracheotomia - Dichiarazione delle migliori pratiche; Healthcare Improvement Scotland (settembre 2008)

  4. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M; Tracheotomia percutanea dilatativa rispetto alla tracheotomia chirurgica nei pazienti critici: una revisione sistematica e una meta-analisi. Crit Care. 200610 (2): R55.

  5. Durbin CG Jr; Tecniche per eseguire la tracheotomia. Respir Care. 2005 Apr50 (4): 488-96.

  6. Durbin CG Jr; Prime complicazioni della tracheotomia. Respir Care. 2005 Apr50 (4): 511-5.

  7. Epstein SK; Complicazioni tardive della tracheotomia. Respir Care. 2005 Apr50 (4): 542-9.

  8. L'uso della tracheotomia per la ventilazione prolungata; Anestesia Regno Unito, maggio 2007

  9. Clec'h C, Alberti C, Vincent F, et al; La tracheotomia non migliora l'esito dei pazienti che richiedono una ventilazione meccanica prolungata: un'analisi di propensione. Crit Care Med. 2007 Jan35 (1): 132-8.

  10. L'Her E; Tracheotomia: la verità può essere là fuori? Crit Care Med. 2007 Jan35 (1): 309-10.

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