Sterilizzazione vasectomia e sterilizzazione femminile
Ginecologia

Sterilizzazione vasectomia e sterilizzazione femminile

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Sterilizzazione

Vasectomia e sterilizzazione femminile

  • Epidemiologia
  • Consenso
  • counseling
  • Scelta tra vasectomia e sterilizzazione femminile
  • Alternative alla sterilizzazione
  • Vasectomia
  • Sterilizzazione femminile

La sterilizzazione è un mezzo chirurgico per ottenere una contraccezione permanente occludendo le tube di Falloppio nelle donne e il dotto deferente negli uomini. Rispetto a molte procedure chirurgiche, la sterilizzazione è piena di problemi culturali, religiosi, psicosociali, psicosessuali e psicologici, nonostante sia un metodo efficace di contraccezione per coloro che hanno rapporti stabili che sono certi di aver completato la loro gravidanza.

La storia della sterilizzazione è controversa e le violazioni dei diritti riproduttivi continuano oggi in tutto il mondo. È quindi essenziale garantire che le decisioni in materia di sterilizzazione debbano essere prese liberamente e che non ci dovrebbe essere alcuna coercizione da parte di alcun socio, famiglia, operatore sanitario o di assistenza sociale.

Epidemiologia1

  • La popolarità dell'occlusione tubarica sembra essere in declino nel Regno Unito, probabilmente a causa della disponibilità di alternative altrettanto efficaci. Dal 2000, c'è stata una significativa riduzione del numero di sterilizzazione maschile e femminile.
  • In Inghilterra, ad esempio:2
    • Vi sono state 8.904 sterilizzazioni femminili nel 2012/2013 rispetto alle 35.300 nel 2000/2001.
    • C'erano 14.142 vasectomie nel 2012/13 rispetto a 41.100 nel 2000/2001.
  • In tutto il mondo, la sterilizzazione femminile ha una prevalenza maggiore, ma nei paesi sviluppati la vasectomia è più comune.

Consenso1

La sterilizzazione è un'operazione e quindi richiede il consenso informato. La natura e la portata del consenso informato sono discussi nell'articolo separato sull'etica medica. Se c'è qualche domanda su una persona che non ha la capacità mentale di acconsentire a una procedura che rimuoverà permanentemente la sua fertilità, dovrebbe essere richiesta una consulenza legale. Da un punto di vista legale, solo il paziente che si sottopone all'operazione deve dare il consenso e l'operazione può essere eseguita senza la conoscenza del partner. Una buona pratica, tuttavia, è che entrambi i partner dovrebbero essere coinvolti nella consulenza prima della procedura.

Dovrebbe essere firmato un modulo di consenso e dovrebbe esserci una documentazione chiara sulla discussione che si è tenuta, le informazioni fornite e le eventuali richieste fatte dall'individuo.

Oltre ai soliti argomenti da trattare con il consenso informato, ci sono questioni specifiche che devono essere chiarite nel counselling sia nell'assistenza primaria che in quella secondaria:

  • Tasso di errore: nessuna operazione è perfetta e vi è un piccolo ma finito tasso di fallimento per la sterilizzazione. La frequenza varia tra procedure e chirurghi e il fallimento di un'operazione non indica necessariamente una scarsa tecnica chirurgica o negligenza clinica.
  • Irreversibilità - la sterilizzazione deve essere vista come una procedura irreversibile. Vengono eseguite operazioni di storno: i migliori risultati si ottengono con la microchirurgia, ma la percentuale di successo definita dalla gravidanza riuscita è molto limitata e l'operazione non è disponibile sul NHS.
  • Limiti di tempo - una donna è sterile immediatamente dopo l'operazione, anche se può concepire il ciclo mestruale pre-operatorio e quindi deve essere consigliata per evitare il sesso o usare una contraccezione efficace fino al periodo mestruale successivo all'intervento, poiché la gravidanza molto precoce potrebbe non essere rilevabile. Un uomo non deve considerarsi sterile finché non sono stati confermati campioni di sperma senza spermatozoi. Questo di solito dura 12-16 settimane dopo l'operazione e potrebbe richiedere uno o due test.
  • Scelta della procedura - le coppie devono essere informate che la vasectomia comporta meno rischi come procedura e ha un tasso di fallimento inferiore in termini di gravidanze indesiderate.
  • Opzioni alternative: dovrebbero essere fornite informazioni su tutti i metodi alternativi di contraccezione, compresi i metodi di contraccezione reversibile a lunga durata d'azione (LARC).
  • Limitazioni: le coppie devono essere consapevoli che la sterilizzazione non li protegge dalle infezioni trasmesse sessualmente.

Questi punti devono essere documentati nei registri, in quanto possono essere cruciali se, ad esempio, si verifica una gravidanza successiva e il contenzioso segue.

counseling1

Idealmente, la coppia dovrebbe essere vista e consigliata insieme, ma in realtà ciò potrebbe non essere possibile. Devono capire che la sterilizzazione è irreversibile ed essere sicuri che, anche se la tragedia dovesse accadere alla loro famiglia, nessuno dei due vorrebbe avere più figli. Fornire una guida scritta chiara per accompagnare qualsiasi discussione.

Per ridurre il rimpianto:

  • Considerare l'età: i giovani, in particolare i minori di 30 anni, hanno maggiori probabilità di provare rammarico. Più di 35, soprattutto se l'operazione è su una donna, il rischio di rimpianti è molto meno.
  • Considera la struttura familiare - le coppie con meno di due bambini hanno maggiori probabilità di provare rammarico.
  • Considera la stabilità delle relazioni: quando una relazione si rompe, c'è il rischio che, in una nuova relazione, il partner sterilizzato possa desiderare ma non essere in grado di avere figli con il nuovo partner.
  • Considera il tempo:
    • Occlusione tubarica deve essere eseguita dopo un intervallo appropriato dopo la gravidanza, ove possibile.
    • La vasectomia nella gravidanza del partner deve essere trattata con cura. L'attuale gravidanza potrebbe essere stata non programmata, ma si verificano ancora morte fetale e morte neonatale. Potrebbe essere più saggio aspettare che un bambino sano venga consegnato e che abbia diverse settimane.
    • La legatura delle tube può essere eseguita al taglio cesareo. L'ostetrica verificherà sempre che il pediatra sia felice con un bambino sano prima di procedere, ma i problemi potrebbero non essere immediatamente evidenti.
    • Se occlusione tubarica deve essere eseguita nello stesso momento di un taglio cesareo, la consulenza e l'accordo dovrebbe essere stato dato almeno due settimane prima della procedura.
    • La sterilizzazione al momento della cessazione della gravidanza (TOP) deve essere affrontata con un certo grado di circospezione. La donna può sentire che ha bisogno di offrire la sua fertilità come il prezzo per la cessazione.

Prestare particolare attenzione quando si consiglia la consulenza a persone di età inferiore a 30 anni o persone senza figli che richiedono la sterilizzazione.

Scelta tra vasectomia e sterilizzazione femminile

Mentre la vasectomia statisticamente è 30 volte meno probabilità di fallire e 20 volte meno probabilità di avere complicanze postoperatorie rispetto alla sterilizzazione femminile, la scelta di quale membro di una coppia dovrebbe subire la sterilizzazione non è sempre così chiara.3

  • La vasectomia è una procedura chirurgica meno invasiva rispetto alla sterilizzazione femminile, in quanto non richiede l'accesso all'addome.
  • La vasectomia viene di solito eseguita in anestesia locale, sebbene i meno robusti possano preferire essere inconsci al momento. Questo permette di farlo come un caso diurno, in regime ambulatoriale o anche in un intervento chirurgico di medicina generale. La sterilizzazione femminile può essere eseguita per via laparoscopica (in anestesia generale) o in isteroscopia (in anestesia locale). I rischi attinenti alla procedura laparoscopica non devono essere sottovalutati. La sterilizzazione laparoscopica femminile può essere eseguita in anestesia locale.
  • Alcuni uomini, e anche alcune donne, possono ritenere che una riduzione irreversibile della loro fertilità sia un affronto alla loro virilità o femminilità. Se è così, non deve essere ignorato o possono verificarsi problemi psicosessuali. Va detto che l'uomo si esibirà ed eiaculerà esattamente nello stesso modo, tranne che sarà "sparare a salve".
  • Dove una donna ha un'indicazione per l'isterectomia (ad esempio, fibromi, menorragia, prolasso, massa ovarica), ciò fornirà la sterilizzazione definitiva. L'uso del sistema intrauterino (IUS) e dell'ablazione laser endometriale hanno tuttavia ridotto l'uso dell'isterectomia per la menorragia.
  • Un problema particolare è dove la sterilizzazione è richiesta per la salute della donna. L'ipertensione polmonare primaria è un esempio in cui la gravidanza può causare un deterioramento e può anche essere fatale, ei contraccettivi orali sono controindicati. Con il rischio per la donna rappresentata dall'anestesia generale, si può essere tentati di optare per la vasectomia, ma la malattia ha una prognosi così sfavorevole che, potenzialmente, il partner maschile può essere vedovo e infertile in un'età in cui la prospettiva di un nuovo matrimonio e altri bambini non è irragionevole.

Alternative alla sterilizzazione

Mentre la sterilizzazione era considerata una volta l'unica soluzione ai rischi a lungo termine della contraccezione ormonale o delle gravidanze ripetute, le crescenti opzioni, in particolare di LARC, rendono questa preoccupazione meno problematica.

  • La contraccezione orale combinata (COC) può essere utilizzata con le donne anziane a condizione che non presentino fattori di rischio significativi o multipli per malattie cardiovascolari o altre controindicazioni.
  • I metodi solo progestinici comprendono pillole contraccettive solo progestiniche (POCP), iniezioni di depositi, impianti (Nexplanon®) e IUS. Ci sono generalmente meno controindicazioni all'uso dei metodi solo progestinici rispetto alla contraccezione ormonale combinata.4
  • I metodi di barriera usati più comunemente sono preservativi e tappi maschili ma la loro affidabilità e accettabilità possono essere scarsi.
  • Bobine - I dispositivi contraccettivi intrauterini di rame (IUCD) possono essere utilizzati a qualsiasi età, ma le donne identificate come a maggior rischio di infezione a trasmissione sessuale devono essere sottoposte a screening prima dell'inserimento. Lo IUS viene scelto sempre più spesso per contraccezione affidabile, a lungo termine e reversibile combinata con la sua capacità di ridurre il sanguinamento mestruale, rendendolo particolarmente adatto alle donne soggette a menorragia. Il suo uso crescente potrebbe ridurre l'incidenza della sterilizzazione femminile.

Vasectomia1

Tecnica

  • Lo scopo è l'interruzione del dotto deferente.
  • L'anestesia locale dovrebbe essere usata dove possibile. Per ridurre il dolore di questa iniezione, è necessario utilizzare un ago di precisione e l'agente anestetico locale riscaldato a circa 37 °.
  • Si consiglia un approccio minimamente invasivo. Questo è anche indicato come un approccio senza bisturi; tuttavia, le linee guida di Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) prendono come riferimento una procedura in cui l'apertura nella cute scrotale ha meno di 10 mm di diametro e qualsiasi strumento chirurgico può essere usato (incluso un bisturi). Le revisioni di Cochrane hanno dimostrato che questo metodo si traduce in un minor numero di complicazioni iniziali e un tempo di intervento più breve.5
  • Il dotto deferente è esposto e isolato. Il lume è occluso e il dotto deferente viene quindi diviso. Ci può o non può essere una parte dei vasi deferenti asportati. Vari metodi sono usati per l'occlusione come:
    • Coagulazione / cauterizzazione - cauterio termico o elettrico.
    • Legatura con punti di sutura o clip.
    • Inserimento di dispositivi intra-vas.
    • L'interposizione fascicolare - dovrebbe essere considerata in aggiunta per ridurre il rischio di ricanalizzazione precoce. La fascia spermatica è attaccata all'estremità del lume occluso.
    • Irrigazione del vas (con il vantaggio teorico di sciacquare lo sperma immagazzinato più rapidamente).
  • Una revisione Cochrane del 2014 non ha trovato prove sufficienti per sostenere fermamente l'uso di una tecnica piuttosto che un'altra; tuttavia, ha trovato che usando l'interposizione fasciale riduce il rischio di ricanalizzazione precoce e quindi fallimento vasectomia.6Le linee guida della FSRH raccomandano la cauterizzazione seguita dalla divisione, con o senza la rimozione di un segmento di dotto deferente, e sconsigliamo l'uso di clip.
  • La conferma del successo richiede l'analisi dello sperma postoperatorio per confermare l'azoospermia. C'è incongruenza su tempismo e frequenza ottimali per questo test; tuttavia, le linee guida della FSRH consigliano di eseguire test a 12 settimane dopo la vasectomia e che non sono necessari ulteriori test se il primo conferma l'azoospermia. Inoltre, affermano che l'irrigazione non è stata trovata per ridurre il tempo necessario a questo risultato.
  • La coppia dovrebbe essere avvisata di continuare con metodi alternativi di contraccezione durante questo periodo.

Complicazioni di vasectomia

  • Sanguinamento nella formazione di scroto e ematoma.
  • Infezione. (L'incidenza di sanguinamento e infezione è ridotta dall'uso di tecniche minimamente invasive).
  • Epididimite.
  • Il granuloma spermatico, un tenue gonfiore scrotale vicino all'estremità prossimale del vaso - richiede un'ulteriore escissione.
  • Dolore persistente Questo può accadere nei testicoli, nello scroto, nel pene o nell'addome inferiore. La frequenza di questo è stata stimata tra 1-14%. In alcuni uomini questo può essere grave.
  • Fallimento contraccettivo. Le statistiche variano ma i tassi di insuccesso dovrebbero essere inferiori all'1%. Per il counseling preoperatorio, il tasso di insuccesso dovrebbe essere pari allo 0,05% (1 su 2000) dopo che è stata data la clearance dopo un conteggio negativo dello sperma.

Non ci sono prove che la vasectomia aumenti il ​​rischio di:

  • Cancro ai testicoli.
  • Malattia del complesso immunitario.3
  • Malattia coronarica.
  • Problemi di libido o cambiamenti nella funzione o piacere sessuale.

La guida della FSRH suggerisce che non vi è evidenza di una relazione causale tra vasectomia e cancro della prostata, sebbene un certo numero di studi abbia dimostrato un'associazione.7

Nonostante sia considerata un'operazione "minore" rispetto alla sterilizzazione femminile, il disagio postoperatorio non deve essere sottovalutato e l'uomo dovrebbe organizzarsi per prendersi qualche giorno di riposo se è sedentario e probabilmente una settimana se manuale.Dopo l'operazione deve essere indossato un solido supporto scrotale e il grado di dolore è molto variabile. Il mancato riposo aumenta il rischio di ematoma.

Sterilizzazione femminile1

Questo può essere eseguito isteroscopicamente, per via laparoscopica o come procedura aperta.

Occlusione tubarica isteroscopica

La sterilizzazione isteroscopica viene eseguita mediante incannulazione tubarica e posizionamento di impianti intrafallopiani (Essure®) nelle tube di Falloppio.8La procedura viene eseguita passando l'isteroscopio attraverso la vagina e la cervice e passando un impianto molto piccolo (il micro-inserto) in ciascuna tuba di Falloppio attraverso l'isteroscopio. La presenza dei micro-inserti causa la formazione di tessuto cicatriziale nelle tube di Falloppio, che alla fine le blocca, impedendo alle uova di raggiungere l'utero e di diventare fecondate. Questa formazione di fibrosi richiede circa tre mesi per bloccare efficacemente i tubi.

La contraccezione deve essere utilizzata fino a quando l'imaging (radiografia o ultrasuoni) ha confermato che i micro-inserti sono posizionati correttamente. L'isterosalpingografia (HSG) può anche essere richiesta in alcuni pazienti per garantire l'occlusione tubarica. L'imaging dovrebbe essere eseguito tre mesi dopo la procedura e l'uso di contraccettivi aggiuntivi fino a quando i microstanti non avranno dimostrato di essere nella posizione corretta. Questo metodo è stato trovato sicuro con bassi tassi di effetti avversi e alti tassi di accettabilità del paziente.9I tassi di fallimento sono bassi, con un tasso di fallimento di cinque anni di 1 su 500.

Occlusione tubarica laparoscopica

L'occlusione tubarica laparoscopica comporta l'inserimento di un ago nell'addome per insufflare e quindi viene inserito il laparoscopio. Utilizzare le clip Filshie® per occludere meccanicamente le tube di Falloppio è il metodo di scelta laparoscopica. Altre opzioni di occlusione sono una tecnica Pomeroy modificata, che comporta la legatura dei tubi e l'escissione di una sezione, o la diatermia.

L'occlusione tubarica laparoscopica può essere eseguita in qualsiasi momento durante il ciclo mestruale, a condizione che il medico sia sicuro che la donna abbia usato contraccettivi efficaci fino al giorno dell'intervento. Altrimenti, differire fino alla fase follicolare di un ciclo successivo. Un test di gravidanza dovrebbe sempre essere fatto prima della procedura. Le donne dovrebbero essere avvisate di continuare il loro precedente metodo di contraccezione fino a sette giorni dopo la procedura.

Vi è il rischio di danni all'intestino o ai vasi sanguigni, che è aumentato dall'obesità, da un operatore inesperto e dalle aderenze addominali. Le donne dovrebbero essere avvertite del rischio di procedere a una laparotomia in caso di complicanze. I risultati cosmetici della laparoscopia sono eccellenti. Si stima che il tasso di fallimento nel corso della vita sia di 1 su 200. Quando l'occlusione tubarica fallisce, aumenta il rischio di gravidanza ectopica.

Mini-laparotomia

La mini-laparotomia è usata raramente nel Regno Unito tranne quando la laparoscopia fallisce o è controindicata. Ci vuole un po 'più a lungo ed è associato a una minore morbilità.

Una piccola incisione è fatta appena sopra il pube a livello dell'attaccatura dei peli pubici. Le pinze possono essere utilizzate per tirare su i tubi identificati, divisi e legati. Solitamente si rimuove un piccolo pezzo per l'istologia per provare che la tuba di Falloppio è stata identificata correttamente. Le estremità tagliate sono legate indietro per assicurare la separazione. La reversibilità non è peggiore di altre tecniche e la cicatrice risultante è piccola, pulita e poco visibile.

complicazioni

  • In caso di difficoltà tecniche durante una laparoscopia, potrebbe essere necessario convertire l'operazione in una procedura aperta. Il rischio di laparotomia aumenta se il paziente è obeso o ha subito un precedente intervento addominale. Il rischio di dover procedere a una laparotomia durante la laparoscopia a causa di complicanze maggiori è stato segnalato come 1,9 su 1.000 procedure; tuttavia, non ci sono grandi studi recenti.
  • Il rischio di morte associato alla laparoscopia è stato segnalato come 1 su 12.000 procedure. Ancora una volta, questa cifra non si basa su studi recenti.
  • Dopo l'occlusione tubarica, le donne dovrebbero essere avvisate di chiedere consiglio al medico se hanno dolori addominali o sanguinamento vaginale o se pensano che potrebbero essere incinta, a causa del rischio di gravidanza extrauterina.
  • La sterilizzazione è associata ad un aumento del tasso di isterectomia, anche se le ragioni di ciò sono sconosciute. Non ci sono prove che suggeriscano che la sterilizzazione causa significativi cambiamenti ormonali o un peggioramento dei problemi mestruali, sebbene le donne possano segnalarlo.
  • Non ci sono prove che la sterilizzazione sia associata ad un aumentato rischio di carcinoma ovarico, endometriale, cervicale o mammario.

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Sheynkin YR; Storia della vasectomia. Urol Clin North Am. 2009 agosto36 (3): 285-94.

  • Dohle GR, Diemer T, Kopa Z, et al; Linee guida dell'Associazione Europea di Urologia sulla vasectomia. Eur Urol. 2012 Jan61 (1): 159-63. doi: 10.1016 / j.eururo.2011.10.001. Epub 2011 19 ottobre.

  • Contraccezione - sterilizzazione; NICE CKS, giugno 2012 (solo accesso al Regno Unito)

  • Iversen L, Hannaford PC, Elliott AM; Sterilizzazione tubarica, morte per tutte le cause e cancro tra le donne nel Regno Unito: prove fornite dal Royal College of General Practitioners 'Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol. 2007 maggio196 (5): 447.e1-8.

  1. Sterilizzazione maschile e femminile; Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (settembre 2014)

  2. Servizi contraccettivi NHS: England Community Contraceptive Clinics 2013-14; Centro informazioni sanitarie e di assistenza sociale (HSCIC), 30 ottobre 2014

  3. Adams CE, Wald M; Rischi e complicanze della vasectomia. Urol Clin North Am. 2009 agosto36 (3): 331-6.

  4. Criteri di idoneità medica del Regno Unito per l'uso di contraccettivi; Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (2009 - Revised May 2010)

  5. Cook LA, Pun A, Gallo MF, et al; Bisturi contro incisione senza bisturi per vasectomia. Database Cochrane Syst Rev. 2014 Mar 303: CD004112. doi: 10.1002 / 14651858.CD004112.pub4.

  6. Cook LA, Van Vliet HA, Lopez LM, et al; Tecniche di occlusione della vasectomia per la sterilizzazione maschile. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 303: CD003991. doi: 10.1002 / 14651858.CD003991.pub4.

  7. MM di Siddiqui, Wilson KM, Epstein MM, et al; Vasectomia e rischio di carcinoma prostatico aggressivo: uno studio di follow-up di 24 anni. J Clin Oncol. 2014 set 2032 (27): 3033-8.

  8. Sterilizzazione isteroscopica mediante incannulazione tubarica e posizionamento di impianti intrafallopiani; NICE Interventional Procedure Guidance, settembre 2009

  9. Povedano B, Arjona J, Velasco E, et al; Complicazioni di sterilizzazione isteroscopica di Essure ((R)): rapporto su 4306 procedure eseguite in un unico centro. BJOG. 2012 Feb 23. doi: 10.1111 / j.1471-0528.2012.03292.x.

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