Biopsia renale

Biopsia renale

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Biopsia renale

  • indicazioni
  • Controindicazioni e precauzioni
  • Tecnica
  • complicazioni

La biopsia renale può fornire una diagnosi istologica definitiva della malattia glomerulare o interstiziale:[1]

  • È particolarmente utile nei pazienti con:
    • Grave proteinuria.
    • Ematuria che non è dovuta a malattia delle basse vie urinarie.
    • Lesione renale acuta ritenuta essere causata da una malattia renale intrinseca.
  • Le principali malattie diagnosticate dalla biopsia renale comprendono la glomerulonefrite, altri disturbi glomerulari come l'amiloidosi, il diabete e la nefrite interstiziale.

La biopsia renale è un'indagine importante nella gestione dei pazienti sottoposti a trapianto renale:

  • Oliguria postoperatoria: per differenziare la necrosi tubulare ischemica acuta causata da tossicità farmacologica, rigetto acuto o infarto.
  • Ulteriori biopsie possono essere richieste per monitorare la risposta alla terapia antirigetto ed esaminare la recidiva della malattia renale originale o lo sviluppo di glomerulonefrite nell'innesto.

indicazioni[2]

  • Proteinuria ed ematuria:
    • L'ematuria microscopica isolata o la proteinuria inferiore a 1 g / 24 ore non sono di solito indicative per la biopsia renale perché è improbabile che venga richiesto un trattamento specifico.
    • Ematuria microscopica con globuli rossi o calchi dismorfici, una possibile condizione ereditaria, proteinuria associata, ipertensione o ridotta velocità di filtrazione glomerulare (GFR) sarebbe considerata un'indicazione per la biopsia.
    • Bassi livelli di proteinuria associati a ematuria, ipertensione o riduzione della GFR sarebbero anche considerati come un'indicazione per la biopsia.
    • Livelli più elevati di proteinuria (più di 1 g / 24 ore) o la combinazione di proteinuria ed ematuria (specialmente con i calchi) sono indicazioni per la biopsia, a causa del potenziale di un trattamento efficace per la glomerulonefrite e la nefrite interstiziale.
    • Sindrome nefrosica: in pazienti di età inferiore a 1 anno o superiore a 10 anni. I bambini di età compresa tra 1 e 10 anni di solito hanno una nefropatia a cambiamento minimo, che risponde al trattamento con steroidi; pertanto, si ritiene che i rischi della biopsia superino i probabili benefici del trattamento. Tuttavia, questi bambini potrebbero aver bisogno di una biopsia se c'è una scarsa risposta al trattamento iniziale.
  • Danno renale acuto:
    • Per escludere la necrosi tubulare acuta ischemica: con sedimento urinario anormale, proteinuria, anticorpo positivo antineutrofilo citoplasmatico (ANCA) / anticorpo antinucleare (ANA) / membrana seminterle antiglomerulare (anti-GBM) risultati degli anticorpi, ipertensione grave, nessuna causa evidente o anamnesi prolungata.
    • Presunta necrosi tubulare acuta ischemica: la biopsia è indicata se il recupero è ritardato.
  • Malattia renale cronica: reni di uguali dimensioni che non sono piccoli e rattrappiti, con proteinuria o emematuria dismorfica.
  • Diagnosi renale nota: reni di uguali dimensioni che non sono piccoli e rattrappiti, con improvvisa riduzione inspiegabile di GFR o aumentata proteinuria inspiegabile.

Controindicazioni e precauzioni

  • La biopsia deve essere evitata nei pazienti con reni ostruiti, nefropatia da reflusso e reni con significativa discrepanza in termini di dimensioni e funzione, come valutato dagli studi sul radionuclide.
  • La biopsia renale percutanea non dovrebbe essere intrapresa in pazienti con malattia renale policistica.
  • I pazienti con massa renale (come tumori o cisti) devono essere sottoposti a biopsia solo sotto visione diretta, mediante ultrasuoni, TAC o mediante biopsia chirurgica aperta.
  • I pazienti con un rene solitario (o funzionante) sono normalmente considerati per la biopsia chirurgica aperta.
  • Ipertensione incontrollata o difetti di coagulazione - ad es. Trombocitopenia: la pressione arteriosa deve essere controllata e le anormalità della coagulazione corrette prima della biopsia.
  • I pazienti con malattia renale cronica e reni piccoli e rattrappiti bilateralmente non devono essere sottoposti a biopsia. La tecnica è quindi molto difficile e l'apparizione della biopsia è molto improbabile che possa fornire alcun beneficio per la gestione clinica.
  • La biopsia renale percutanea non deve essere eseguita in pazienti con pielonefrite acuta non trattata, a causa del rischio di sviluppare un ascesso perinefrico.
  • I tassi di complicanze sono aumentati nei pazienti con malattia renale acuta e cronica.
  • Se entrambi i reni sono piccoli, come nella glomerulonefrite cronica, i rischi generalmente superano il beneficio.
  • L'uremia prolunga il tempo di sanguinamento, anche quando lo schermo della coagulazione è normale.
  • Il rischio di emorragia uremica può essere almeno parzialmente invertito prima della biopsia mediante dialisi per migliorare la funzione piastrinica, correggere l'ematocrito e qualsiasi difetto di coagulazione sottostante e somministrare un'infusione di DDAVP® (desmopressina) prima della procedura.
  • L'emorragia è più probabile nei pazienti con ipertensione non controllata, disturbi ereditari o acquisiti della coagulazione, amiloide renale e poliarterite nodosa e in quelli che assumono anticoagulanti o agenti antipiastrinici.

Tecnica

  • Prima di eseguire la biopsia:
    • Controllare FBC, schermo di coagulazione e tempo di sanguinamento.
    • Ottenere il consenso informato scritto.
    • Ultrasuoni: il rischio di biopsia aumenta se c'è un solo rene.
  • Biopsia cieca del rene nativo (biopsia senza imaging per localizzazione):
    • Non dovrebbe essere eseguito a meno che non ci siano circostanze davvero eccezionali.
    • È possibile visualizzare il rene e la biopsia sotto controllo fluoroscopico dopo l'iniezione di mezzo radiocontrasto come per un urogramma endovenoso (IVU); tuttavia, il metodo più comunemente usato per dirigere la biopsia è la guida ecografica.
    • La biopsia renale percutanea deve essere eseguita utilizzando la sedazione e l'anestesia locale. I bambini possono richiedere l'anestesia generale.
    • Il paziente deve essere posto incline sopra i cuscini o fogli piegati per comprimere l'addome superiore e le costole inferiori. Sotto l'ecografia in tempo reale vengono visualizzati i reni e il paziente ha chiesto di prendere e trattenere un respiro profondo in inspirazione.[3]
    • Per evitare le navi principali, l'obiettivo dovrebbe essere quello del bordo laterale del polo inferiore. Di solito viene utilizzato uno dei due seguenti:
      • Un ago di tipo Tru-Cut® di calibro 14-18.[4]
      • Una pistola per biopsia a molla automatica.[5]
    • Sotto visione diretta la punta dell'ago viene fatta avanzare fino alla capsula renale e quindi viene eseguita una biopsia. L'uso del color Doppler aiuta notevolmente ad evitare i principali vasi intrarenali.
  • Biopsia transgiugulare:
    • Può essere eseguito in pazienti con una maggiore probabilità di complicanze emorragiche.[6]
    • Gli sviluppi tecnici hanno ora permesso agli aghi da biopsia di passare in modo affidabile dalla vena renale alla corteccia renale.
  • Occasionalmente è necessaria una biopsia chirurgica aperta, con la biopsia presa sotto visione diretta e il sanguinamento locale controllato.
  • I trapianti renali, di solito collocati in una o nell'altra fossa iliaca, vengono sottoposti a biopsia in posizione supina. Le biopsie vengono prelevate dal bordo laterale del polo superiore, evitando i vasi maggiori e l'uretere.[3]
  • Tutti i pazienti devono essere posti su un riposo a letto rigoroso per 12-24 ore dopo la procedura. Il polso, la pressione sanguigna, i sintomi e il colore delle urine devono essere monitorati attentamente.
  • Ipotensione, tachicardia, dolore addominale / alla schiena e ematuria macroscopica sono indicazioni per una revisione urgente.

complicazioni

  • Il sanguinamento è la principale complicazione. La scansione post-biopsia ha dimostrato che la stragrande maggioranza dei pazienti sviluppa un ematoma perirenale, che di solito è asintomatico. Sanguinamento significativo si verifica in circa 1 su 1.000 casi.
  • Colica da coaguli - colica renale risultante dal passaggio di un coagulo lungo gli ureteri.
  • Le fistole artero-venose possono svilupparsi in seguito a biopsia. La maggior parte scompare spontaneamente con il tempo e il trattamento è richiesto solo occasionalmente.

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Meguid El Nahas A, Bello AK; Malattia renale cronica: la sfida globale. Lancetta. 2005, 22-28365 gennaio (9456): 331-40.

  • Gill IS, Aron M, Gervais DA, et al; Pratica clinica. Piccola massa renale. N Engl J Med. 2010 Feb 18362 (7): 624-34.

  1. Agarwal SK, Sethi S, Dinda AK; Nozioni di base sulla biopsia renale: la prospettiva di un nefrologo. Indiano J Nephrol. 2013 luglio23 (4): 243-52. doi: 10.4103 / 0971-4065.114462.

  2. Fiorentino M, Bolignano D, Tesar V, et al; Biopsia renale nel 2015: dall'epidemiologia alle indicazioni basate sull'evidenza. Am J Nephrol. 201.643 (1): 1-19. doi: 10.1159 / 000444026. Epub 5 febbraio 2016.

  3. Linee guida sulla biopsia renale; Unità renale, Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill Division, novembre 2005

  4. Tang S, Li JH, Lui SL, et al; Biopsia renale percutanea a mano libera guidata da ultrasuoni: esperienza di un singolo operatore. Eur J Radiol. 2002 Jan41 (1): 65-9.

  5. Ori Y, Neuman H, Chagnac A, et al; Utilizzo della pistola per biopsia automatica con ecografia in tempo reale per biopsia renale nativa. Isr Med Assoc J. 2002 Sep4 (9): 698-701.

  6. Cluzel P, Martinez F, Bellin MF, et al; Biopsia transgiugulare versus percutanea per la diagnosi della malattia parenchimale: confronto tra efficacia di campionamento e complicanze. Radiologia. 2000 giugno215 (3): 689-93.

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