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Gastroenterologia

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colestasi

  • introduzione
  • Epidemiologia
  • Presentazione
  • indagini
  • Diagnosi differenziale di colestasi
  • Diagnosi differenziale
  • Gestione della colestasi
  • complicazioni

introduzione[1, 2]

La bile è una secrezione epatocitaria primaria. Viene prodotto continuamente ma tra i pasti viene immagazzinato nella cistifellea. Circa 0,5 litri di bile entrano ogni giorno nel duodeno. La colestasi è la situazione in cui la bile non può fluire dalla colecisti al duodeno. Ci sono diverse sequele clinicamente importanti che contribuiscono alla presentazione clinica:

  • Ritenzione della bilirubina coniugata e del suo rigurgito nel siero.
  • Aumento della concentrazione sierica di bilirubina non coniugata.
  • Aumento dei sali biliari.

Le condizioni che danno origine alla colestasi rientrano ampiamente in due categorie:

  • Quelli dove c'è un blocco meccanico nel sistema di canali - colestasi ostruttiva o extraepatica.
  • Quelli dove ci sono disturbi nella formazione della bile - colestasi epatocellulare o intraepatica.

Il termine ittero ostruttivo è solitamente usato per descrivere la colestasi extraepatica. Consulta l'elenco delle malattie associate per le condizioni che danno origine alla colestasi e segui i link per saperne di più.

Vedere l'articolo separato sull'ittero.

Epidemiologia[3]

  • Questo generalmente si riferisce all'epidemiologia delle condizioni sottostanti. La colestasi extraepatica rappresenta il 70% di tutti i casi di colestasi.
  • Guardandola nel suo insieme, le donne sono più colpite a causa della condizione di colestasi in gravidanza. Vedi l'articolo sull'Oststetrico Colestasi separato. L'atresia biliare e la colestasi indotta da farmaci sono anche più comunemente osservate nelle donne.
  • I neonati e i neonati sono più sensibili e più propensi a sviluppare colestasi come conseguenza dell'immaturità del fegato.

Presentazione

Storia

Di fronte a pazienti che possono avere colestasi, informarsi su quanto segue:

  • Ittero - si manifesta in conseguenza dell'elevata bilirubina coniugata con siero. Chiedi informazioni sulla durata se nota.
  • Feci pallide e urine scure: le feci pallide si verificano quando la bilirubina non raggiunge il tratto gastrointestinale e l'urina scura risulta dal reflusso della bilirubina coniugata nel sangue che viene escreto nelle urine. Entrambe queste caratteristiche suggeriscono la colestasi.
  • Dolore addominale.
  • Febbre - suggerisce infezione o colecistite.
  • Prurito - manifestarsi con segni di graffi (escoriazione). Questa è una caratteristica comune, ma non universale (che va dall'assenza alla grave disabilitazione), la cui esatta fisiopatologia non è chiaramente compresa. Ci possono essere infezioni cutanee secondarie se i graffi sono gravi e, nei bambini, possono esserci disturbi del sonno, deficit di attenzione, scarso rendimento scolastico e una forma di ipercinesia che può avere importanza per quanto riguarda il bilancio energetico.
    NB: la capacità di grattarsi è qualcosa che si sviluppa nei primi 14 mesi di vita e quindi il bambino molto piccolo può ben sperimentare il prurito della colestasi ma non essere in grado di fare nulla al riguardo. Questi bambini invariabilmente continuano a grattarsi mentre le loro abilità si sviluppano, a partire dai 6 o 7 mesi di età. Nel frattempo, il bambino può essere infelice, irritabile e povero nel socializzare.
  • Bambini - possono avere il suddetto ma anche mancato sviluppo (a causa di malassorbimento, anoressia, scarso uso di nutrienti), evidenza di disturbi ormonali e danno tissutale secondario.
  • Farmaci e viaggi: prendi una storia completa di viaggi e farmaci, compreso l'uso di rimedi a base di erbe e preparati da banco.

Visita medica

Cerca quanto segue:

  • Clubbing.
  • Ittero - ittero cutaneo di solito si osserva a concentrazioni sieriche di circa 85,5 μmol / L, ma l'ittero sclerale può essere osservato a concentrazioni basse come 34,2 μmol / L.
  • Piressia: suggerisce infezione o colecistite.
  • Dolore addominale - specialmente nel quadrante superiore destro (RUQ).
  • Epatomegalia: se è così, stimare le dimensioni, la regolarità e la presenza di tenerezza.
  • Splenomegalia - questo suggerisce lo sviluppo dell'ipertensione portale.
  • Cistifellea palpabile o tenera.
  • Ipercolesterolemia.[1]Questa è una caratteristica di alcuni tipi di colestasi. A meno che non vi sia una malattia di vecchia data o una precedente malattia cardiovascolare, potrebbe non esserci alcuna manifestazione clinica di questo (in particolare nei bambini). In alternativa, si possono trovare degli xantomi, in particolare nelle pieghe palmare, sotto il seno, sul collo e, nel bambino piccolo, nell'area del pannolino.

In questa fase, se il paziente non sta bene (ad esempio, infezioni sovrapposte, disidratazione e / o danno renale acuto), prendere in considerazione la possibilità di rivolgersi immediatamente all'ospedale per l'ammissione e l'ulteriore gestione. Se il paziente non sta affatto male, è opportuno organizzare indagini e rimandare agli epatologi come paziente ambulatoriale.

La storia e l'esame possono fornire alcuni indizi sulla probabilità di colestasi, ma questo può essere confermato solo sulla base di LFT - questi mostrano classicamente un'elevata bilirubina sierica in proporzione alla durata della colestasi, aumentata significativamente fosfatasi alcalina sierica> 3 volte il suo limite superiore normale e gamma gamma glutamiltransferasi (gamma-GT), rispetto alle transaminasi. Tuttavia, si noti che i tassi di formazione e flusso della bile non possono effettivamente essere misurati. Pertanto, le indagini si concentrano sulla valutazione delle concentrazioni sieriche delle sostanze rilasciate nella bile e dell'imaging delle strutture coinvolte nella secrezione della bile.

indagini[2, 3]

Test di laboratorio

Le concentrazioni sieriche di bilirubina coniugata e sali biliari sono i parametri più comunemente misurati.Poiché questi sono conservati in diverse estensioni in vari disordini colestatici, i loro livelli relativi contribuiscono in qualche modo alla diagnosi. La bilirubina sierica aiuterà a monitorare i progressi. Altri risultati includeranno in genere:

  • Un'alta fosfatasi alcalina e gamma-GT in quasi tutte le malattie ostruttive e molte malattie epatocellulari. Le transaminasi sieriche saranno aumentate anche nella colestasi ostruttiva e, in misura minore, nella malattia epatocellulare.
  • Elevata transaminasi aspartato (AST) e alanina aminotransferasi (ALT) suggeriscono un quadro più epatocellulare.
  • L'albumina e la globulina nel siero cambieranno poco nella fase acuta, ma l'albumina diminuirà e l'aumento della globulina nella malattia cronica.
  • L'iperlipidemia sarà inoltre osservata in alcuni tipi di colestasi in cui la capacità di abbattere ed eliminare il colesterolo è compromessa. Esiste un quadro dell'ipercolesterolemia con una lipoproteina normale o bassa ad alta densità.
  • U & E e creatinina - danno renale acuto può essere presente.
  • Uno schermo ematologico può mostrare anemia (dove c'è malignità) e una conta dei globuli bianchi in aumento (infezione - per es. Colangite ascendente). La colestasi porta a cellule di forma anomala e potrebbe esserci una carenza di vitamina K. La reticulocitosi indica ittero preepatico e vale la pena controllare il tempo di protrombina.

Imaging iniziale

L'imaging iniziale dovrebbe includere l'ecografia per identificare la malattia ostruttiva; a seconda del risultato, ulteriori indagini potrebbero essere appropriate.

Si noti che i pazienti che soffrono di malessere acuto, ad es. Ittero, dolore addominale e febbre, possono avere una radiografia addominale alla ricerca di aerobiosi o ileo localizzato.

Se gli esami del sangue confermano la colestasi, questi devono essere esaminati insieme alle caratteristiche di presentazione per determinare una diagnosi differenziale, che potrebbe includere quanto segue:

Diagnosi differenziale di colestasi

In generale, la diagnosi differenziale di colestasi nei neonati e nei lattanti è molto più ampia che nei bambini più grandi e negli adulti poiché il fegato immaturo è relativamente sensibile alle lesioni e la sua risposta è più limitata. Ad esempio, nei bambini la colestasi può insorgere in seguito a sepsi da Gram negativi, insufficienza cardiaca, malattia metabolica o esposizione a sostanze minimamente tossiche. È quindi prudente cercare al di fuori del fegato una causa in questi pazienti.

  • Colestasi ostruttiva - questo di solito è il risultato di un ostacolo fisico; le cause più comuni sono i calcoli biliari e il carcinoma della testa del pancreas. Tuttavia, la scarsità dei dotti (ad esempio, dotti biliari molto piccoli come nella sindrome di Alagille - una malattia autosomica dominante associata ad anormalità del fegato, cuore, scheletro, occhi e reni e un aspetto caratteristico del viso) può portare a un'ostruzione funzionale . Le cause possono essere suddivise in:[2]
    • Ostruzione del lume del dotto biliare, come calcoli biliari, parassitosi (ad esempio, malattia idatidea o nematodi) o iatrogena (ad esempio, post-colangiografia).
    • Ostruzione all'interno della parete del dotto biliare - colangite sclerosante, altri tipi di colangite (es. Colangite infettiva o associata a istiocitosi a cellule di Langerhans), colangiocarcinoma, stenosi traumatica e stenosi congenita (ad es. Atresia biliare, cisti coledochal).
    • Ostruzione al di fuori del dotto biliare, premendovi sopra, come il carcinoma della testa del pancreas o dell'ampolla di Vater, la pancreatite, i tumori porta epatite e l'ulcera duodenale cronica.
  • Colestasi epatocellulare[1] - le cause più comuni sono la cirrosi e le reazioni ai farmaci (ad esempio, fenotiazine, clorpromazina, eritromicina, sali d'oro, steroidi anabolizzanti), ma altre cause includono:[21779: eMed Colestasi rimuovi]
    • Epatite virale o alcolica.
    • Colangite sclerosante
    • Setticemia.
    • Cirrosi biliare primitiva.
    • Carenza di Alpha-1-antitripsina.
    • Errori congeniti della sintesi degli acidi biliari.
    • Colestasi totale associata a nutrizione parenterale (TPN).
    Ci sono più cause non comuni di colestasi epatocellulare, tra cui la sindrome di Dubin-Johnson, colestasi intraepatica ricorrente benigna, malattia di Hodgkin: meccanismo sconosciuto, bile ispezionata nella fibrosi cistica, protoporfiria eritropoietica - può causare precipitazione di protoporfirine nei dotti canalicolari, progressiva colestasi intraepatica familiare e Caroli malattia. La colestasi intraepatica benigna della gravidanza rientra in questa categoria.

A questo punto, potrebbe essere necessario avviare ulteriori indagini, che potrebbero includere le seguenti (alcune di queste saranno richieste dagli specialisti):

  • Altri esami del sangue - ad es. Schermo autoanticorpo, schermo dell'epatite, emocolture.
  • Colangiografia retrograda endoscopica (ERCP - assenza di condotti dilatati osservati con ecografia) e colangiografia transepatica percutanea (condotti dilatati PTC osservati mediante scansione ad ultrasuoni) forniranno informazioni sulla causa dell'ostruzione.
  • Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) - questa è un'investigazione non invasiva che fornirà informazioni sui sistemi epatobiliare e pancreatico.
  • La TAC può fornire alcune informazioni utili e può integrare l'ecografia, in particolare nei soggetti obesi in cui quest'ultima può essere difficile.
  • La biopsia epatica è l'unico test più utile ma comporta dei rischi e molte diagnosi possono essere fatte prima che venga presa in considerazione una biopsia.
  • Dove vengono trovati tumori, sarà necessario CXR ± CT per cercare evidenza di diffusione o l'attenzione primaria.

Se gli esami del sangue non rivelano la colestasi, potrebbero essere necessari altri differenziali, ad esempio:

Diagnosi differenziale[3]

Ittero non dovuto a colestasi

  • Iperbilirubinemia non coniugata.
  • Sindrome di Dubin-Johnson.
  • Sindrome di Rotor.
  • Carotenaemia.

Urina scura non dovuta a bilirubinuria

  • Ematuria.
  • Ingestione di droghe
  • Disidratazione.

Il prurito non è dovuto alla colestasi

  • Malattia atopica
  • Ingestione di droghe
  • Disturbo comportamentale

Gestione della colestasi

La rianimazione e la stabilizzazione del paziente gravemente malato dovrebbero essere la prima priorità, se rilevante.

In seguito, la gestione dipende dal problema sottostante. colestasi di per sé non risponde alle cure mediche[3]La causa sottostante deve essere cercata e affrontata. Allo stesso modo, vale la pena notare che alcuni degli effetti secondari della colestasi che solitamente sarebbero gestiti con successo con il trattamento convenzionale non sono reattivi e si risolvono solo con il trattamento della causa sottostante della colestasi. Ciò comprende:

  • Il prurito della colestasi che non è mediato da istamine e quindi antistaminici sarà inefficace. Ci sono alcune opzioni nel frattempo:
    • Drenaggio biliare esterno.
    • Colestiramina.
    • Fototerapia.
    • Acido ursodesossicolico (UDCA).
    • Rifampicina.
  • L'immagine di tipo asmatico che a volte emerge in questi pazienti.
  • Ipercolesterolemia - le misure dietetiche non saranno positive e potrebbero essere controproducenti, in particolare nei bambini in cui la colestasi può causare malnutrizione secondaria. Questi pazienti hanno esigenze dietetiche complesse, soprattutto quando la malattia è di vecchia data e in particolare nella popolazione pediatrica. Mentre l'assunzione di grassi deve essere ridotta, l'apporto di proteine ​​e calorie deve essere mantenuto. Possono anche esserci problemi nell'assimilazione delle vitamine liposolubili (A, D, E, K). È consigliabile coinvolgere un dietologo in una fase precoce.
  • L'osteopenia deve essere esclusa nei pazienti con colestasi cronica (vedere "Complicazioni" di seguito).[4] Se questo è presente, i bifosfonati sono i farmaci di scelta.

complicazioni

  • La ritenzione dei sali biliari provoca lesioni alle membrane cellulari in tutto il corpo, ma gli epatociti sono i più colpiti (e quindi il problema è esacerbato). Pertanto, la colestasi può dare origine a una malattia del fegato secondaria come la fibrosi epatica.
  • Una complicanza periferica ben descritta della colestasi cronica è una malattia ossea metabolica (osteopenia, osteoporosi e occasionalmente osteomalacia) - a volte indicata come osteodistrofia epatica.[4]
  • Le tendenze emorragiche - in particolare le perdite di sangue dal naso (che possono essere pericolose per la vita) - influenzano il gruppo di pazienti pediatrici.[5]
  • Gli individui con colestasi cronica possono sviluppare un respiro affannoso di tipo asmatico che non risponde alla terapia convenzionale per l'asma e che scompare con il trattamento della colestasi.
  • Potrebbero esserci complicanze derivanti da procedure investigative (ad es. Colangite post-ERCP, sanguinamento post-biopsia).

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Ulteriori letture e riferimenti

  • Fiducia del fegato britannico

  • Fondazione per la malattia epatica infantile

  1. Kumar and Clarke's Clinical Medicine (8th Ed) 2012

  2. Appunti di lezione su General Surgery, 12 Ed; 2011

  3. Gossard AA; Cura del paziente colestatico. Clin Liver Dis. 2013 May17 (2): 331-44. doi: 10.1016 / j.cld.2012.11.005. Epub 2012 dic 20.

  4. Gasser RW; Colestasi e malattia ossea metabolica - una revisione clinica. Wien Med Wochenschr. 2008 ottobre158 (19-20): 553-557.

  5. Pereira TN, Walsh MJ, Lewindon PJ, et al; Malattia epatica colestatica pediatrica: diagnosi, valutazione della progressione della malattia e meccanismi di fibrogenesi. World J Gastrointest Pathophysiol. 2010 Jun 151 (2): 69-84. doi: 10.4291 / wjgp.v1.i2.69.

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