Bypass con innesto dell'arteria coronaria
Chirurgia Generale

Bypass con innesto dell'arteria coronaria

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Bypass con innesto dell'arteria coronaria

  • Benefici del trattamento
  • Scelta della procedura di rivascolarizzazione
  • Epidemiologia
  • Tecnica chirurgica
  • risultati
  • complicazioni
  • Azione supplementare

Sinonimi: bypass innesto, triplo bypass, quadruplo bypass

Questa è una delle due tecniche di rivascolarizzazione coronarica attualmente utilizzate nel trattamento della malattia coronarica, l'altra è l'intervento coronarico percutaneo (PCI). Il paziente avrà già avuto una diagnosi clinica di malattia coronarica (CHD), confermata dall'angiografia coronarica per delineare l'ostruzione. Se PCI è fattibile, può essere eseguito al momento dell'angiografia coronarica (PCI ad hoc). Innesto di bypass delle arterie coronarie (CABG - pronunciato "cavolo") può essere eseguito come procedura primaria, dopo PCI fallito, o come procedura di ripetizione.

Benefici del trattamento

Lo scopo principale della rivascolarizzazione è di alleviare i sintomi dell'angina stabile e sia CABG che PCI sono efficaci.

Tre principali studi randomizzati controllati (RCT) hanno confrontato originariamente CABG con terapia medica. Loro sono:

  • The Coronary Artery Surgery Study (CASS).
  • Lo studio cooperativo di Veterans Administration (VA).
  • Lo studio europeo di chirurgia coronarica (ECSS).

Una meta-analisi di questi tre studi del 1994 ha mostrato che nei pazienti ad alto e medio rischio c'era un netto beneficio di sopravvivenza da CABG, ma non in pazienti a basso rischio1.

Successivamente lo sviluppo del PCI ha portato il suo uso nelle persone con malattie sempre più complesse, come la malattia coronarica principale e la coronaropatia sinistra. Ciò ha portato a discutere su quale sia la tecnica di rivascolarizzazione ottimale. Nel SINTASSI (SYNsione tra PCI con IMPOSTAstudio di noi e cardiochirurgia), CABG è stato confrontato con PCI, confermando che CABG è superiore alla PCI in pazienti con malattia coronarica stabile e complessa con una riduzione dei principali esiti avversi con CABG2. I pazienti in questo studio avevano lasciato la malattia coronarica principale, la tripla malattia vascolare o entrambi. I ricercatori hanno aumentato il punteggio di SYNTAX (una combinazione di caratteristiche cliniche e anatomiche) per includere variabili prognostiche aggiuntive, tra cui sesso, età e comorbidità, per decidere quali pazienti dovrebbero essere offerti a CABG. L'uso del punteggio SYNTAX II migliorato ha aiutato a scegliere quei pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare del CABG3. Sono stati sviluppati altri modelli per la stratificazione del rischio, tra cui il Sistema europeo per la valutazione del rischio cardiaco operativo (EuroSCORE); tuttavia, non è consigliato un modello specifico4.

Scelta della procedura di rivascolarizzazione

  • La scelta di CABG o PCI dipende dalla distribuzione della malattia coronarica, comorbidità e preferenza del paziente.
  • Qualsiasi paziente con vascello principale sinistro o malattia complessa di tre vasi o con altri fattori clinici rilevanti dovrebbe essere oggetto di un incontro multidisciplinare (il Team di cuore) per discutere i rischi e i benefici delle tecniche di rivascolarizzazione nel loro caso individuale, seguito da una spiegazione e discussione con il paziente5.
  • Una revisione sistematica di CABG contro PCI ha concluso che6:
    • I pazienti con malattia principale sinistra significativa, malattia multivasica o disfunzione ventricolare sinistra (LV), se la gravità è ritenuta più complessa (SINTASSE> 22), beneficiano di CABG, a causa di eventi cardiaci inferiori con chirurgia CABG.
    • I pazienti con malattia meno complessa (SYNTAX <22) e / o il paziente rappresentano un maggiore rischio chirurgico di beneficio da PCI.
    • I pazienti con diabete, indipendentemente dalla gravità della loro anatomia coronarica, beneficiano del CABG, a causa del miglioramento della sopravvivenza a lungo termine e della diminuzione degli eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori.
    • L'incidenza di rivascolarizzazione dopo PCI è più alta rispetto a CABG.
    • L'incidenza di ictus è più alta dopo l'intervento CABG rispetto a dopo PCI.
  • Una meta-analisi di studi che hanno confrontato pazienti con coronaropatia multi-vaso sottoposti a CABG rispetto a PCI (6.055 partecipanti) ha dimostrato un beneficio inequivocabile di CABG nella mortalità a lungo termine e negli infarti miocardici, indipendentemente dal fatto che i partecipanti avessero o meno il diabete7.
  • Si raccomanda che non trascorrano più di due settimane tra cateterizzazione diagnostica e rivascolarizzazione (CABG o PCI) in pazienti con sintomi gravi o anatomia ad alto rischio. In tutti gli altri pazienti, con malattia coronarica stabile ma in cui i sintomi non sono controllati in modo soddisfacente con trattamento medico, è auspicabile eseguire la rivascolarizzazione entro sei settimane4.
  • Va notato che la maggior parte degli studi randomizzati controllati per la rivascolarizzazione includevano principalmente pazienti maschi che erano relativamente giovani.

Epidemiologia8

Nel 2013 sono state effettuate 17.630 operazioni CABG isolate in Gran Bretagna e Irlanda rispetto alle 23.126 eseguite nel 2004.

A livello internazionale esistono notevoli differenze geografiche in termini di numero di procedure di rivascolarizzazione e di proporzioni chirurgiche. In Inghilterra c'è una differenza di 13 volte nel rapporto tra PCI elettivo e CABG, che non è spiegato dal volume o dalla privazione generale della procedura9.

Tecnica chirurgica4

  • L'operazione viene solitamente eseguita attraverso un'incisione mid-sternale.
  • Le vene possono essere raccolte dalla vena safena nelle gambe, ma vengono anche utilizzate le arterie e questi danno risultati migliori a lungo termine, in particolare l'arteria mammaria interna.
  • Le arterie più comunemente utilizzate sono il torace interno (mammaria interna), ma il gastro-epiploico evita anche la necessità di una anastamosi prossimale, anche se attualmente è usato raramente.
  • Raccolta endoscopica delle vene10e la raccolta delle arterie radiali è un'alternativa alla raccolta aperta e viene utilizzata sempre più, sebbene non vi siano prove inequivocabili di pervietà benefica a lungo termine.
  • L'innesto di arteria mammaria interna bilaterale è associato a un miglioramento della sopravvivenza a lungo termine e di eventi non fatali. Vi è un lieve aumento del rischio di deiscenza dello sterno e mediastinite, specialmente negli obesi e nelle persone con diabete, quando l'arteria radiale è raccomandata come secondo innesto arterioso.
  • Oltre il 75% dei pazienti ha almeno tre innesti e almeno uno di solito è un'arteria.
  • È possibile utilizzare un'incisione più piccola in una tecnica chiamata bypass coronarico diretto minimamente invasivo (MIDCAB) con un approccio più laterale:
    • Nella chirurgia ad accesso minimo, viene eseguita una piccola incisione direttamente sopra l'arteria da bypassare.
    • MIDCAB deve essere considerato nei pazienti con arteriopatia isolata sinistra.
    • Le procedure minimamente invasive sono ancora in fase di valutazione e non sono ancora disponibili di routine11.
  • Operare senza cardioplegia (CABG fuori dalla pompa) è possibile, poiché la maggior parte della morbilità correlata al CABG è causata dal bypass cardiopolmonare, in particolare il rischio di ictus12:
    • I grandi RCT non hanno mostrato alcuna differenza nei risultati clinici a 30 giorni o a 1 anno tra CABG in pompa e fuori pompa13.
    • I risultati possono dipendere dall'esperienza del team chirurgico.
    • Potrebbe esserci un sottogruppo di pazienti con malattia renale cronica allo stadio terminale che potrebbero trarre beneficio dal CABG fuori dalla pompa; sembrano beneficiare della minore mortalità intraospedaliera e di un minor numero di nuove sostituzioni renali con fuori pompa rispetto al CABG in pompa.
    • CABG a bordo pompa rimane la procedura chirurgica standard.
  • La maggior parte dei chirurghi preferisce la cardioplegia con bypass cardiopolmonare.

risultati

  • CABG migliora significativamente i sintomi di angina, qualità della vita e capacità di esercizio; riduce la necessità di terapia anti-anginale rispetto al trattamento medico14.
  • I tassi di sopravvivenza cumulativa a 10 anni sono nell'ordine del 77%, con una riduzione del 15% a 30 anni. Nello stesso centro, il 94% dei pazienti ha avuto bisogno di ripetere l'intervento15.
  • A 10 anni il beneficio del CABG rispetto alla terapia medica si perde in coloro che hanno avuto solo innesti di venatura safena ma dopo gli innesti arteriosi, rimane.
  • La sopravvivenza è migliorata, con il maggiore beneficio relativo per quelli con stenosi dello stelo principale sinistro (LMS)> 50%. I pazienti con angina e malattia dei vasi tripli o di due vasi, inclusa la stenosi prossimale della LAD, sopravvivono anche più a lungo, ma quelli con malattia dei due vasi esclusa la stenosi della LAD prossimale o con malattia dei vasi singoli, non ottengono alcun vantaggio in termini di sopravvivenza.
  • I pazienti con funzione anormale di LV o test di esercizio fortemente positivi derivano un beneficio di sopravvivenza assoluto maggiore dalla chirurgia di CABG rispetto alla terapia medica.
  • Le donne sottoposte a CABG e PCI hanno maggiori complicanze e mortalità precoce rispetto agli uomini, che è indipendente dalla comorbilità e dall'età16. Tuttavia, nonostante ciò, la sopravvivenza a lungo termine non differisce tra i sessi17.

In sintesi
La maggior parte del beneficio si ottiene nelle persone con:

  • Stenosi LMS significativa del 50% o più.
  • Malattia del triplo vaso
  • Malattia di due vasi, inclusa una significativa stenosi LAD prossimale.
  • Diabete mellito.
  • Funzione LV compromessa o test di esercizio fortemente positivo.

Il tasso di mortalità operatoria è intorno all'1-2%, ma varia in base al tipo di caso.

Sia la mortalità operatoria che l'esito hanno maggiori probabilità di essere avversi nei seguenti casi:

  • Aumento dell'età
  • Fumo.
  • Genere femminile (la ragione di ciò è discussa ma probabilmente è multifattoriale).
  • Diabete.
  • Sovrappeso o obesità18.
  • Essere brevi.
  • Co-morbidità.
  • Malattia di LMS, scarsa funzione ventricolare sinistra e malattia multivasale19.
  • Se l'operazione è stata di emergenza per angina instabile o poco dopo infarto miocardico.

complicazioni4

  • L'infarto miocardico si verifica nell'1-2% con probabili probabilmente più casi di danno miocardico diffuso.
  • Danno renale acuto.
  • Stati a bassa emissione che richiedono misure di supporto.
  • Aritmie ventricolari come tachicardie complesse.
  • L'ictus si verifica nell'1-2%. Ridurre la gestione dell'aorta può ridurre l'embolia cerebrale: nei pazienti con aterosclerosi significativa dell'aorta ascendente, sono raccomandate le tecniche CABG off-pump e / o no-touch on-pump:
    • La scansione ecografica preoperatoria Doppler è raccomandata in pazienti con storia di ictus / attacco ischemico transitorio.
    • In pazienti selezionati, può essere eseguita una rivascolarizzazione dell'arteria carotidea contemporaneamente al CABG.
  • Il danno ad altri organi è raro in chirurgia elettiva, ma il rischio aumenta con il tempo di bypass e l'aumento dell'età.
  • Terapia antipiastrinica20:
    • L'aspirina a basso dosaggio deve essere mantenuta ad eccezione dei pazienti ad alto rischio di emorragia peri-operatoria o di quelli che rifiutano la trasfusione, nei quali deve essere interrotto tre giorni prima del CABG.
    • Clopidogrel deve essere sospeso cinque o più giorni prima del CABG, per evitare complicanze emorragiche che possono aumentare la mortalità peri-operatoria. L'unica eccezione è se c'è un'ischemia incontrollata. La sospensione non sembra aumentare il rischio cardiaco.
    • Prasugrel deve essere sospeso sette giorni prima del CABG.
    • Ticagrelor deve essere sospeso cinque giorni prima del CABG.
    • Sono in fase di studio terapie di bridging, utilizzando antiplatelet a breve durata d'azione o un antagonista antipiastrinico.
  • Il declino cognitivo dopo CABG è stato riportato in vari studi. La maggior parte dei cambiamenti nella cognizione sono considerati miti e invertire nei primi mesi dopo l'intervento. Ciò è stato confermato in uno studio su 696 pazienti in cui i deficit neurocognitivi sono stati identificati sia alla dimissione che a tre mesi dopo l'intervento, ma non sono stati associati a nessuna significativa differenza clinica nella qualità della vita o nei risultati dei pazienti21.

Azione supplementare

L'attenzione deve essere rivolta alla prevenzione secondaria della CHD e alla riabilitazione cardiaca. Smettere di fumare è essenziale se pertinente. L'uso di aspirina a lungo termine è essenziale, così come l'uso di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) (o agente antagonista del recettore dell'angiotensina II (AIIRA)) e beta-bloccanti. Le statine dovrebbero essere utilizzate per raggiungere i livelli target di colesterolo22. Il controllo della pressione arteriosa e di qualsiasi diabete dovrebbe essere ottimizzato. Incoraggiare l'esercizio fisico e una dieta sana.

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Ulteriori letture e riferimenti

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